報(bào)銷比例

普通住院：

首先扣除起付線500元（14周歲以下250元），再扣除超出基本用藥目錄范圍的藥品費(fèi)和有關(guān)特殊檢查費(fèi)后，按比例補(bǔ)償（500元-1500元報(bào)銷65%，1500元以上部分報(bào)銷85%），年度住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬(wàn)元；

生育報(bào)銷：

城鄉(xiāng)居民：自然分娩支付標(biāo)準(zhǔn)1000元、剖宮產(chǎn)2000元，醫(yī)療費(fèi)用低于限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算,高于限額標(biāo)準(zhǔn)的按限額結(jié)算。

職工醫(yī)保：正常分娩800元，剖宮產(chǎn)2200元，生育相關(guān)并發(fā)癥2600元。

意外傷害住院報(bào)銷：

城鄉(xiāng)居民：參照“普通住院比例”報(bào)銷。

職工醫(yī)保：在住院醫(yī)院級(jí)別的比例基礎(chǔ)上降低10%，患者入院需在3天內(nèi)到醫(yī)保中心備案。

門診慢性病：

城鄉(xiāng)居民：合理費(fèi)用×70%。

職工醫(yī)保：在職職工合理費(fèi)用×70%，退休×75%。

門診重特大疾病：

城鄉(xiāng)居民：合理費(fèi)用×80%，透析×85%。

職工醫(yī)保：在職合理費(fèi)用×80%，退休×85%，透析×90%。

困難人員醫(yī)療救助報(bào)銷：（2022年5月1日起）

五保：住院報(bào)銷（合理費(fèi)用-報(bào)銷費(fèi)用）×90%，門診報(bào)銷（合理費(fèi)用-報(bào)銷費(fèi)用）×50%，一年共計(jì)限額3萬(wàn)。

低保：住院報(bào)銷（合理費(fèi)用-報(bào)銷費(fèi)用）×70%，門診報(bào)銷（合理費(fèi)用-報(bào)銷費(fèi)用）×50%，一年共計(jì)限額3萬(wàn)。

門診救助病種包括以下9類：終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病（凝血因子治療）、慢性粒細(xì)胞性白血病（門診酪氨酸激酶抑制劑治療）、I型糖尿病（門診胰島素治療）、耐多藥肺結(jié)核（門診抗結(jié)核藥治療）、再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。

困難人員符合上述9類門診治療才能進(jìn)行醫(yī)療救助二次報(bào)銷。

新生兒報(bào)銷：

2024年1月1日起，新生兒不再跟隨父母醫(yī)保報(bào)銷，新生兒需參保繳費(fèi)后才能享受醫(yī)保待遇，出生90日內(nèi)參保繳費(fèi)的，可以自出生之日起享受醫(yī)保待遇；出生90日后再參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。

職工門診共濟(jì)統(tǒng)籌報(bào)銷：

一、門診共濟(jì)保障待遇

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算，欠費(fèi)期間暫停普通門診統(tǒng)籌待遇。統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和基層衛(wèi)生診所就醫(yī)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次30元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次50元。

（二）支付限額

一個(gè)參保年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1500元，退休人員年度最高支付限額為2000元。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

（三）支付比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。具體為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付比例為50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%。退休人員的支付比例高于在職職工10%。

參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5%。

二、個(gè)人賬戶的使用范圍:

（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

（二）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更個(gè)人賬戶劃入額度

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

（一）轉(zhuǎn)診外地條件

在我院檢查、會(huì)診，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥的；我院不具備診治、搶救危重病癥患者條件的：我院缺少必要的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的；按照醫(yī)院分級(jí)診療要求須轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的。

（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程

在我院就醫(yī)的患者由于本院醫(yī)療技術(shù)限制需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療的，首先由主治醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單簽字并經(jīng)科室主任同意后簽字方可前往醫(yī)保物價(jià)科及轉(zhuǎn)診中心蓋章。

不在我院就醫(yī)的或者已經(jīng)在外地就醫(yī)的患者，本院不開具轉(zhuǎn)診證明，請(qǐng)病人簽署“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員越級(jí)診療告知書”并告知患者前往縣外轉(zhuǎn)診窗口直接辦理電子轉(zhuǎn)診或電話轉(zhuǎn)診。（電子轉(zhuǎn)診或電話轉(zhuǎn)診其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按規(guī)定比例降低20%）

（三）關(guān)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的注意事項(xiàng)

1、從我院出院的患者必須辦理出院結(jié)算手續(xù)之后才能辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，以免出現(xiàn)時(shí)間重疊無(wú)法報(bào)銷。

2、急診轉(zhuǎn)院的要確保患者的人身安全，如考慮轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，應(yīng)暫留院處理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)出我院前應(yīng)事先書面告知患者或其家屬等相關(guān)人員轉(zhuǎn)院的理由和注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)院途中可能會(huì)發(fā)生的意外情況等，并由患者或其家屬等相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

3、自2022年8月1日起，我縣轉(zhuǎn)診至駐馬店各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，無(wú)需再開具紙質(zhì)版轉(zhuǎn)診，患者辦理電子轉(zhuǎn)診即可，不再降低報(bào)銷比例。

門診慢性病

（一）患者按門診慢性病開藥必須符合慢性病病種要求并有慢性病本，醫(yī)生對(duì)其身份識(shí)別。

（二）慢性病開藥量：城鄉(xiāng)居民1個(gè)月，職工醫(yī)保1個(gè)月；

（三）按照文件規(guī)定的病種適應(yīng)范圍及支付范圍進(jìn)行開藥；

（四）支架植入術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后的患者只有開具氯吡格雷或替格瑞洛（二選一）才能報(bào)銷，并且只能開一年此藥；

（五）慢性病只報(bào)銷藥費(fèi)，檢查費(fèi)不參與報(bào)銷。