| 嘉興市人民政府關(guān)于印發(fā)嘉興市基本醫(yī)療保障辦法的通知 | |
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各縣（市,、區(qū)）人民政府,，市政府各部門、直屬各單位： 《嘉興市基本醫(yī)療保障辦法》已經(jīng)九屆市人民政府第56次常務(wù)會議審議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請結(jié)合實際認真貫徹落實,。 嘉興市人民政府 2024年11月22日 （此件公開發(fā)布） 嘉興市基本醫(yī)療保障辦法 為進一步健全和完善我市基本醫(yī)療保障制度,，維護參保人員基本醫(yī)療保障權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《浙江省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)，按照國家,、省深化醫(yī)療保障制度改革和門診共濟改革有關(guān)要求,，結(jié)合我市實際，制定本辦法,。 一、總體要求 （一）基本醫(yī)療保障制度應(yīng)當堅持覆蓋全民,、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,、權(quán)責清晰、保障適度,、可持續(xù),，遵循保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng),、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、公平與效率相結(jié)合原則,，促進醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,。 （二）建立健全以基本醫(yī)療保險為主體,，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險,、商業(yè)健康保險,、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,。 二,、適用范圍和職責 （三）本辦法適用于嘉興市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民,，基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）及其監(jiān)督管理服務(wù)機構(gòu)等。 （四）市,、縣（市,、區(qū)）人民政府應(yīng)當將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，建立健全醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)機制,，將醫(yī)療保障工作所需經(jīng)費列入財政預(yù)算,。 鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當按照上級人民政府要求做好醫(yī)療保障工作,，村（居）民委員會應(yīng)當協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作,。 （五）市醫(yī)療保障主管部門負責全市基本醫(yī)療保障工作，縣（市,、區(qū)）醫(yī)療保障主管部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保障管理工作,。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負責具體醫(yī)療保障實施工作。 教育,、公安,、民政、司法行政,、財政,、人力社保、農(nóng)業(yè)農(nóng)村,、衛(wèi)生健康,、退役軍人事務(wù)、審計,、市場監(jiān)管,、數(shù)據(jù),、工會、殘聯(lián),、稅務(wù)等部門和單位在各自職責范圍內(nèi)做好醫(yī)療保障相關(guān)工作,。 三、職工基本醫(yī)療保險 （六）本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個人,，按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）： 1.國家機關(guān),、企事業(yè)單位、社會團體,、社會服務(wù)機構(gòu),、有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含雇工，下同）,； 2.無雇工的個體工商戶,、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）； 3.符合本辦法規(guī)定的退休（職）人員,； 4.國家,、省、市規(guī)定的其他人員,。 （七）用人單位應(yīng)當自用工之日起30日內(nèi),，為其職工申請辦理職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。 （八）職工醫(yī)保費按月繳納,，繳費標準如下： 1.在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù),，按2%的比例繳納，由用人單位按月代扣代繳,。繳費基數(shù)下限按省人力社保等部門每年公布的全省社會保險有關(guān)基數(shù)的規(guī)定確定,，上限按省人力社保等部門每年公布的全省社會保險繳費基數(shù)的300%確定。 2.用人單位以本單位職工個人繳費基數(shù)之和作為繳費基數(shù),，按9%（其中生育保險費0.5%）的比例繳納,。 3.靈活就業(yè)人員以省人力社保等部門每年公布的全省社會保險繳費基數(shù)下限作為繳費基數(shù)，由個人按8%（其中生育保險費0.5%）的比例繳納,。 4.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工醫(yī)保的,，以靈活就業(yè)人員繳費標準繳納，按規(guī)定由失業(yè)保險基金支付,。 5.繳費年限符合本辦法規(guī)定的退休（職）人員不繳費,。 （九）用人單位職工依法辦理退休（職）手續(xù)或靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡時的下列人員，可辦理醫(yī)保退休（職）手續(xù)： 1.有職工醫(yī)保繳費記錄的本市戶籍人員,； 2.正在本市職工醫(yī)保參保繳費的非本市戶籍人員,。 （十）本市戶籍職工依法辦理退休（職）手續(xù)或靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限合計滿20年的,，可依法辦理醫(yī)保退休（職）手續(xù),，按規(guī)定享受退休職工醫(yī)保待遇。未達到上述繳費年限要求的,，可由本人在戶籍地或參保地選擇按月延繳或一次性補繳職工醫(yī)保費至規(guī)定年限,，按月延繳期間其門診、住院及個賬劃入等均按在職職工標準待遇規(guī)定執(zhí)行（不享受生育津貼待遇）,。按月延繳或一次性補繳標準如下： 1.按月延繳：以省人力社保等部門每年公布的全省社會保險繳費基數(shù)下限作為繳費基數(shù),，按7.5%的比例按月繳納。 2.一次性補繳：以省人力社保等部門每年公布的全省社會保險繳費基數(shù)下限作為繳費基數(shù),，按6%的比例一次性繳納,。 3.一次性補繳的職工醫(yī)保費全部劃入統(tǒng)籌基金，計入職工醫(yī)保繳費年限,，不享受補繳期間職工醫(yī)保待遇,；進入待遇享受期后，補繳的職工醫(yī)保費不予退回,。 （十一）非本市戶籍職工依法辦理退休（職）手續(xù)或靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡時,，符合本省繳費年限要求且累計繳費年限滿20年的，可依法辦理醫(yī)保退休（職）手續(xù),，按規(guī)定享受退休職工醫(yī)保待遇,。 未達到上述繳費年限要求的，可由本人在參保地選擇按月延繳或一次性補繳職工醫(yī)保費至規(guī)定年限,，按月延繳期間其門診,、住院及個賬劃入等均按在職職工標準待遇規(guī)定執(zhí)行（不享受生育津貼待遇）。按月延繳或一次性補繳標準規(guī)定如下： 1.符合本省繳費年限要求,、累計繳費年限不滿20年的,，以省人力社保等部門每年公布的全省社會保險繳費基數(shù)下限作為繳費基數(shù)，按7.5%的比例按月延繳,、也可按6%的比例一次性補繳,。 2.不符合本省繳費年限要求的，以省人力社保等部門每年公布的全省社會保險繳費基數(shù)下限作為繳費基數(shù),，按9.5%的比例按月延繳至符合本省繳費年限要求,，經(jīng)本人向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請并經(jīng)審核符合條件的，按符合本省繳費年限標準按月延繳或一次性補繳,。 3.一次性補繳的職工醫(yī)保費全部劃入統(tǒng)籌基金,，計入職工醫(yī)保繳費年限，不享受補繳期間職工醫(yī)保待遇,；進入待遇享受期后,，補繳的職工醫(yī)保費不予退回。 （十二）用人單位應(yīng)當按規(guī)定辦理職工醫(yī)保登記。參保人員自用人單位為其辦理參保登記的第2個自然月起,，享受職工醫(yī)保待遇,。 用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的，稅務(wù)機關(guān)應(yīng)當責令用人單位限期繳納或補足,，其參保人員自第2個自然月起暫時停止享受職工醫(yī)保待遇,；用人單位按時補繳保險費的，其參保人員在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金報銷,。稅務(wù)機關(guān)責令用人單位限期繳納的期限,，一般自作出決定之日起不超過60日。 用人單位逾期仍未繳納或未補足職工醫(yī)保費的,，自欠繳職工醫(yī)保費的第2個自然月起,，其參保人員應(yīng)當享受的職工醫(yī)保待遇由用人單位承擔；用人單位一次性足額補繳職工醫(yī)保費的,，其參保人員自補繳的第2個自然月起恢復(fù)享受職工醫(yī)保待遇,。 靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡和退休（職）人員退休審批后3個月（含）內(nèi)辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，職工醫(yī)保待遇享受不中斷,；超過3個月的,，職工醫(yī)保待遇自辦理次月起享受。中斷繳費的靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡辦理醫(yī)保退休手續(xù)的,，職工醫(yī)保待遇自辦理次月起享受,。 （十三）職工醫(yī)保基金實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合,，個人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理,。 個人賬戶分當年個人賬戶和歷年個人賬戶。當年個人賬戶有結(jié)余的,，次年結(jié)轉(zhuǎn)為歷年個人賬戶,。個人賬戶按規(guī)定計息，計息標準按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，其本金和利息歸個人所有,，可轉(zhuǎn)移接續(xù)和依法繼承。 （十四）當年個人賬戶月劃入標準規(guī)定如下： 1.在職職工：按本人參保繳費基數(shù)2%的比例劃入,。 2.退休（職）人員：按195元定額劃入,，適時根據(jù)全社會養(yǎng)老金水平和區(qū)域個賬水平進行調(diào)整。 在職職工個人賬戶劃入標準按用人單位上年度12月份申報的職工個人繳費基數(shù)和靈活就業(yè)人員的個人繳費基數(shù)確定,，在次年1月1日調(diào)整,；年中參保的次月調(diào)整，年中關(guān)系轉(zhuǎn)出的當月調(diào)整,。退休（職）人員個人賬戶劃入標準,，在辦理醫(yī)保退休（職）后的次月調(diào)整,。 （十五）個人賬戶使用規(guī)定如下： 1.當年個人賬戶：主要用于支付在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用和購藥費用。 2.歷年個人賬戶：主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的自付費用和自費費用,；可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用,；可用于支付近親屬參加本省居民醫(yī)保、大病保險等個人繳費,；可按規(guī)定共濟給本人的近親屬使用。在職職工當年個人賬戶劃入標準超過最低繳費基數(shù)2%以上部分,，使用范圍參照歷年個人賬戶規(guī)定執(zhí)行（除家庭共濟外）,。 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費等支出,。 （十六）一個結(jié)算年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用和購藥費用,，先由當年個人賬戶支付,，當年個人賬戶不足支付的,，按下列規(guī)定執(zhí)行： 1.起付標準及以下的費用由個人自付，起付標準在職職工為400元,、退休（職）人員為200元,，基層醫(yī)療機構(gòu)就診不設(shè)起付標準。 2.最高支付限額為10000元,，超過的費用由個人自付,。 3.起付標準以上至最高支付限額的費用，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機構(gòu)85%,、二級醫(yī)療機構(gòu)70%,、其他醫(yī)藥機構(gòu)60%的比例支付，其中退休（職）人員在上述比例基礎(chǔ)上增加5個百分點,；統(tǒng)籌基金支付后剩余的費用由個人自付,。 （十七）一個結(jié)算年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的住院醫(yī)療費用,，按下列規(guī)定給予保障： 1.起付標準及以下的費用由個人自付,，起付標準基層醫(yī)療機構(gòu)及其他一級（含）以下醫(yī)療機構(gòu)為300元，二級醫(yī)療機構(gòu)為500元,，三級醫(yī)療機構(gòu)為800元,。 2.最高支付限額為100萬元，超過的費用由個人自付,。 3.起付標準以上至20萬元的費用,，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機構(gòu)及其他一級（含）以下醫(yī)療機構(gòu)90%,、二級醫(yī)療機構(gòu)85%、三級醫(yī)療機構(gòu)80%的比例支付,，其中退休（職）人員在上述支付比例基礎(chǔ)上增加5個百分點,；20萬元以上至最高支付限額的費用按85%的比例支付。 （十八）職工醫(yī)保慢性病門診待遇規(guī)定如下： 1.病種范圍：高血壓,、糖尿病,、冠心病、支氣管哮喘,、慢性腎臟病,、慢性肝病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、精神分裂癥（情感性精神?。?/p> 2.定點醫(yī)藥機構(gòu)：慢性病病種參保人員可選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和本省域內(nèi)的定點零售藥店作為慢性病門診定點醫(yī)藥機構(gòu),。 3.醫(yī)療保障待遇：慢性病病種參保人員經(jīng)慢性病門診待遇備案,，在慢性病門診定點醫(yī)藥機構(gòu)配取慢性病針對性藥品的，在普通門（急）診報銷比例基礎(chǔ)上提高3個百分點,、定點零售藥店報銷比例為83%,；門診最高支付限額提高5000元，提高額度限于慢性病針對性用藥使用,。 （十九）職工醫(yī)保特殊病種門診待遇規(guī)定如下： 1.病種范圍：惡性腫瘤,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病,、再生障礙性貧血,、重性精神障礙、失代償期肝硬化,、兒童孤獨癥,、癲癇、腦癱,、肺結(jié)核,、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病,、帕金森病,、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療,、糖尿病胰島素治療,、艾滋病機會性感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）。 2.定點醫(yī)藥機構(gòu)：特殊病種參保人員可選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和本省域內(nèi)的定點零售藥店作為特殊病種門診定點醫(yī)藥機構(gòu),。 3.醫(yī)療保障待遇：在特殊病種門診定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的針對性門診醫(yī)療費用,，可視作住院醫(yī)療費用（不設(shè)起付標準）,，由統(tǒng)籌基金按就診或處方來源醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例支付。 （二十）建國前參加革命工作的老工人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的門診（購藥）費用,，先由當年個人賬戶支付,，當年個人賬戶不足支付的，起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按95%的比例支付,。發(fā)生的住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費用,，按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，對其自付的費用由統(tǒng)籌基金再按95%的比例支付,。 四,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 （二十一）本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）： 1.本市戶籍、未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民,； 2.非本市戶籍,，但持有浙江省居住證，在戶籍地未參加職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保的新居民及其未成年子女； 3.全日制普通高等學(xué)校（含職業(yè)院校）中未參加戶籍地居民醫(yī)保的在校大學(xué)生（含研究生）,。 （二十二）居民醫(yī)保參保人員應(yīng)當在每年年底前,，向稅務(wù)機關(guān)繳納下一年度的居民醫(yī)保費，自下一年度的1月1日起開始享受年度居民醫(yī)保待遇,。未按時繳納居民醫(yī)保費的,，可在年中按全年標準繳費，自繳費月起的第3個自然月開始享受居民醫(yī)保待遇,；國家和省對居民醫(yī)保年中參保繳費的待遇享受時間另有規(guī)定的,，從其規(guī)定。 居民醫(yī)保參保人員繳納的居民醫(yī)保費,，進入待遇享受期后,，個人繳納的居民醫(yī)保費不予退回。 （二十三）下列人員接續(xù)或中途參保的,，自繳費的次月起享受居民醫(yī)保待遇： 1.本地戶籍復(fù)退役軍人,、婚嫁遷入、歸正人員,、大學(xué)畢業(yè)生等人員,； 2.職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移或中斷（終止）后3個月內(nèi)接續(xù)參保繳費人員； 3.全日制普通高等學(xué)校（含職業(yè)院校）大學(xué)新入學(xué)學(xué)生（含研究生）,； 4.3個月內(nèi)新遷入的嘉興戶籍人員,。 （二十四）新生兒（含符合參保條件的新居民其新生兒）自出生之日起3個月內(nèi)辦理戶籍登記和參保繳費的（跨年度的，須同時按全年標準繳納上年度費用）,，可自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇,。 （二十五）建立個人繳費和財政補助相結(jié)合的居民醫(yī)?；I資機制，籌資標準按上年度嘉興市全體居民人均可支配收入的3%左右確定,，個人繳費不低于籌資標準的三分之一,，具體籌資標準由市醫(yī)療保障主管部門會同市財政部門確定，向社會公布后執(zhí)行,；籌資標準高于上年度嘉興市全體居民人均可支配收入3%的,，須報請市政府同意。 符合參保條件的新居民及其未成年子女,，個人繳費和財政補助與本市戶籍城鄉(xiāng)居民籌資標準相同,。 以學(xué)校為單位參保的在校大學(xué)生（含研究生）按城鄉(xiāng)居民籌資標準的30%左右確定，具體標準由市醫(yī)療保障主管部門會同市財政部門確定,，向社會公布后執(zhí)行,。 （二十六）持證殘疾人、計生特殊家庭等特殊人員,，其居民醫(yī)保個人繳費部分由當?shù)卣~承擔,；年中參保的，自參保當月享受居民醫(yī)保待遇,。 （二十七）一個結(jié)算年度內(nèi),，居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用和購藥費用，按下列規(guī)定給予保障： 1.最高支付限額為2400元,，超過的費用由個人自付,。 2.最高支付限額以下的費用由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機構(gòu)55%、二級醫(yī)療機構(gòu)45%,、其他醫(yī)藥機構(gòu)35%的比例支付,。 （二十八）一個結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的住院醫(yī)療費用,，按下列規(guī)定給予保障： 1.起付標準及以下的費用由個人自付,，起付標準基層醫(yī)療機構(gòu)及其他一級（含）以下醫(yī)療機構(gòu)為300元，二級醫(yī)療機構(gòu)為500元,，三級醫(yī)療機構(gòu)為800元,。 2.最高支付限額為20萬元，超過的費用由個人自付,。 3.起付標準以上至最高支付限額的費用,，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機構(gòu)90%、其他一級（含）以下醫(yī)療機構(gòu)85%,、二級醫(yī)療機構(gòu)75%,、三級醫(yī)療機構(gòu)65%的比例支付；統(tǒng)籌基金支付后剩余的費用由個人自付,。 （二十九）居民醫(yī)保慢性病門診待遇的病種和定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍與職工醫(yī)保相同,，參保人員經(jīng)慢性病門診待遇備案,，在慢性病門診定點醫(yī)藥機構(gòu)配取慢性病針對性藥品的，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機構(gòu)65%,、二級醫(yī)療機構(gòu)50%,、其他醫(yī)療機構(gòu)35%、定點零售藥店53%的比例支付,。門診最高支付限額慢性病提高1800元,，提高額度限于慢性病針對性用藥使用。 （三十）居民醫(yī)保特殊病種門診待遇的病種和定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍與職工醫(yī)保相同,，參保人員經(jīng)特殊病種門診待遇備案,，在特殊病種定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的針對性門診醫(yī)療費用，可視作住院醫(yī)療費用（不設(shè)起付標準）,，由統(tǒng)籌基金按就診或處方來源醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例支付,。 五、大病保險 （三十一）建立全市統(tǒng)一的大病保險制度,，參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員統(tǒng)一納入大病保險保障范圍,，統(tǒng)一籌資標準、待遇水平,、資金管理和基金核算,，大病保險基金實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支。大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)采用委托商業(yè)保險公司承辦或由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦的方式開展,。 （三十二）大病保險基金主要通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集，職工按省人力社保等部門公布的全省社會保險繳費基數(shù)標準,、城鄉(xiāng)居民按省統(tǒng)計部門公布的上年度省農(nóng)村居民人均可支配收入作為繳費基數(shù)的一定費率籌集,；具體費率由市醫(yī)療保障主管部門會同市財政部門確定并公布執(zhí)行。 （三十三）大病保險支付范圍如下： 1.按本辦法規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付后（含各類補助）的門診慢特病和住院自付醫(yī)療費用,。 2.職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保門診和住院最高支付限額以上，符合醫(yī)保支付范圍的自付醫(yī)療費用,。 以上費用包括上級規(guī)定明確由大病保險單獨支付的特殊藥品和診療服務(wù)項目費用,。 （三十四）職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，納入大病保險支付范圍的個人累計醫(yī)療費用1.5萬元（不含）以上的費用,，由大病保險基金按70%的比例支付,；納入大病保險支付范圍的個人累計醫(yī)療費用最高支付限額為60萬元，超過的費用由個人自付,。 六,、醫(yī)療救助 （三十五）落實和健全醫(yī)療救助資金財政主渠道保障機制。堅持屬地管理原則,，實行市,、縣級人民政府負責制,。民政部門負責醫(yī)療救助對象資格認定，醫(yī)療保障主管部門負責落實醫(yī)療救助待遇,，財政部門負責醫(yī)療救助資金保障,。 （三十六）一個結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)療救助對象在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用和購藥費用,，在扣除基本醫(yī)療保險,、大病保險及其他補充醫(yī)療保障補助后個人自付的費用，按以下標準給予醫(yī)療救助： 1.特困供養(yǎng)人員給予全額補助,； 2.最低生活保障家庭成員給予90%的補助,； 3.最低生活保障邊緣家庭成員給予80%的補助； 4.支出型貧困家庭成員及未納入低保和低邊的困境兒童給予70%的補助,，支出型貧困對象納入低?；虻瓦叺陌聪鄳?yīng)比例給予補助； 5.市,、縣（市,、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊醫(yī)療救助對象，給予不低于50%的補助,。 本市0-14周歲（含14周歲）戶籍參保兒童患先天性心臟病,、白血病發(fā)生符合醫(yī)保支付范圍的針對性治療自付費用，給予80%的補助,。 （三十七）年最高醫(yī)療救助額為12萬元,；多重身份對象按就高原則救助，年累計醫(yī)療救助不超過12萬元,。 （三十八）醫(yī)療救助對象參加居民醫(yī)保,，其個人繳費部分由當?shù)卣~資助；年中參保的,，自參保當月享受居民醫(yī)保待遇,。 （三十九）醫(yī)療救助對象納入大病保險支付范圍的個人累計7500元以上的醫(yī)療費用，由大病保險基金按80%的標準支付,，不設(shè)最高支付限額,。 七、生育保險 （四十）生育保險待遇享受起始時間與職工醫(yī)保一致,，在職職工（含靈活就業(yè)人員）享受生育津貼和生育醫(yī)療費待遇,，超過法定退休年齡或退休（職）職工享受生育醫(yī)療費待遇、不享受生育津貼待遇,。 （四十一）生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時享受本市生育保險（職工醫(yī)保）待遇并連續(xù)足額繳費滿6個月的,，可享受生育津貼待遇；未在參保地連續(xù)繳滿6個月的，待其連續(xù)足額繳費滿6個月后,，進行回溯支付,。 （四十二）生育津貼待遇標準規(guī)定如下： 1.在職職工：以職工所在用人單位上年度職工醫(yī)保月平均繳費基數(shù)按每月30天折算日計發(fā)標準，按實際享受的產(chǎn)假或計劃生育休假天數(shù)計發(fā),；其中當年新成立的用人單位,，按當年職工醫(yī)保月平均繳費基數(shù)折算日計發(fā)標準。 2.靈活就業(yè)人員：以上年度靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費基數(shù)按每月30天折算日計發(fā)標準,，按實際享受的產(chǎn)假或計劃生育休假天數(shù)計發(fā),。 （四十三）生育醫(yī)療費待遇標準規(guī)定如下： 生育醫(yī)療費用支付范圍按國家、省基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，按省統(tǒng)一要求將輔助生殖相關(guān)診療項目納入生育醫(yī)療費用保障范圍,。 職工（含靈活就業(yè)人員）生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查、計劃生育等醫(yī)療費用）待遇按本市職工醫(yī)保相應(yīng)待遇標準執(zhí)行,。 （四十四）居民醫(yī)保參保人員（包括未就業(yè)配偶）生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查,、計劃生育等醫(yī)療費用）待遇按本市居民醫(yī)保相應(yīng)待遇標準執(zhí)行。 八,、服務(wù)管理 （四十五）醫(yī)療保障服務(wù)機構(gòu)實行定點管理,。市、縣（市,、區(qū)）醫(yī)療保障主管部門及其經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療醫(yī)藥資源配置,、參保人員分布和醫(yī)療保障管理服務(wù)能力等實際情況，確定定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當具備的基本條件,，制定零售藥店定點規(guī)劃,，做到數(shù)量合理、經(jīng)營有序,。 （四十六）定點醫(yī)藥機構(gòu)按屬地實行協(xié)議管理,。符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)自愿申請，經(jīng)醫(yī)療保障部門核實,、評估，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議,。定點醫(yī)藥機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障法規(guī)和政策,，遵守定點服務(wù)協(xié)議。 （四十七）全市統(tǒng)一執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》和浙江省大病保險特殊藥品目錄以及國家,、省、市有關(guān)規(guī)定,。 （四十八）下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)療保障基（資）金（以下簡稱醫(yī)療保障金）支付范圍： 1.應(yīng)當從工傷保險基金中支付的,； 2.應(yīng)當由第三人負擔的； 3.應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的,； 4.在境外就醫(yī)的,； 5.體育健身,、養(yǎng)生保健消費、健康體檢,； 6.國家規(guī)定不予支付的其他費用,。 遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序,，可做臨時調(diào)整,。 （四十九）異地就醫(yī)按以下規(guī)定支付： 1.前往本市外異地規(guī)范轉(zhuǎn)診人員，其在異地發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用,，由個人自付10%后,，統(tǒng)一按三級醫(yī)院的起付標準、報銷比例支付,。 2.未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診前往本市外異地就診人員,，其在異地發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，由個人自付20%后,，統(tǒng)一按三級醫(yī)院的起付標準,、報銷比例支付。 （五十）起付標準按年度累計,，多次就醫(yī)的,，累計達到最高起付標準為限。 （五十一）投靠近親屬,、工作外派,、異地就學(xué)等原因長期居住外地3個月以上的，可提供相關(guān)材料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地安置手續(xù),，其在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用視同我市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,，按規(guī)定比例報銷；期間臨時回參保地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用,，按外地急診處理,。 （五十二）家庭病床服務(wù)保障規(guī)定如下： 1.建床對象：參保人員因病情需要確需建立家庭病床的，可選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)申請作為建床單位,。 2.建床申請：患者或其監(jiān)護人向基層醫(yī)療機構(gòu)提出建床申請,，基層醫(yī)療機構(gòu)評估通過后報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。確定予以建床的,，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定責任醫(yī)生,、護士。 3.建床周期：一個結(jié)算年度建床次數(shù)累計不超過3次,，建床天數(shù)累計不超過180天,；其中，一次建床周期不超過90天，確需繼續(xù)建床的,，需重新辦理申請手續(xù),。 4.支付范圍：包括家庭病床建床費、上門服務(wù)費,，以及病情需要使用符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用,。上門服務(wù)費支付每周不超過3次。上述費用按住院醫(yī)療費用結(jié)算,，不設(shè)起付標準,。 家庭病床的建床病種和撤床條件按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （五十三）基層醫(yī)療機構(gòu)為非建床患者提供上門居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用,，以及非建床的上門服務(wù)費,，按門診醫(yī)療費用結(jié)算。 （五十四）費用結(jié)算方式 1.參保人員須憑本人醫(yī)保碼或社會保障卡在定點醫(yī)藥機構(gòu)就診購藥,；應(yīng)當個人負擔的醫(yī)療費用由參保人員直接向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付,，其余的醫(yī)療費用由定點醫(yī)藥機構(gòu)按協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。 2.因故未能直接結(jié)算的（定點零售藥店除外）,，參保人員應(yīng)憑醫(yī)療費發(fā)票原件,、清單、出院小結(jié)等到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其網(wǎng)點辦理醫(yī)療費用結(jié)算,。 3.至結(jié)算年度末,，參保人員連續(xù)住院滿6個月以及家庭病床建床患者，應(yīng)予結(jié)算,。 （五十五）積極開展總額預(yù)算管理下的住院DRG點數(shù)法付費,、長期慢性病住院及安寧療護按床日付費、按人頭管理門診點數(shù)法付費等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革,，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式,。 九、監(jiān)督管理 （五十六）基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一納入社會保障基金財政專戶管理,，任何組織和個人均不得侵占,、擠占和挪用，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好會計核算和財務(wù)統(tǒng)計分析工作,，建立相應(yīng)的財務(wù)管理制度,，實行分賬核算，?？顚Ｓ谩Ｆ渌嘘P(guān)資金參照上述規(guī)定執(zhí)行,。 （五十七）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理,，定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，按協(xié)議約定處理。定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議的,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當將醫(yī)藥機構(gòu)及其負有直接責任人員的信息報送同級醫(yī)療保障主管部門,。 定點醫(yī)藥機構(gòu)認為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，可要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)糾正違約行為,，或提請同級醫(yī)療保障主管部門督促整改,。 （五十八）定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《浙江省醫(yī)療保障條例》等規(guī)定使用醫(yī)療保障金的,，由醫(yī)療保障主管部門責令退回違規(guī)使用的醫(yī)療保障金,，依法給予行政處罰；以欺詐,、偽造證明材料或其他手段涉嫌犯罪的,，依法移送司法機關(guān)處理。 （五十九）醫(yī)療保障主管部門,、征收機關(guān),、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保障規(guī)定的，按《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《浙江省醫(yī)療保障條例》等規(guī)定處理,。 （六十）公民,、定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)療救助管理服務(wù)機構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療救助規(guī)定的，按《社會救助暫行辦法》《浙江省社會救助條例》等規(guī)定處理,。 （六十一）鼓勵公民,、法人或其他組織對涉嫌違規(guī)或欺詐騙取醫(yī)療保障金的行為進行舉報，提供相關(guān)證據(jù),、線索,，經(jīng)查證屬實的應(yīng)予獎勵，具體辦法按國家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。 各級人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作負領(lǐng)導(dǎo)責任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源,，形成監(jiān)管合力,。 醫(yī)保、公安,、財政,、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管,、審計等部門應(yīng)建立醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管聯(lián)合工作機制，落實常態(tài)化監(jiān)管措施,。未納入醫(yī)保協(xié)議管理,、與醫(yī)?；鹗褂妹芮邢嚓P(guān)的其他機構(gòu)，按照“誰審批,、誰監(jiān)管,，誰主管、誰監(jiān)管”的原則,，落實監(jiān)管責任,。 （六十二）醫(yī)療保障主管部門要加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行等情況的監(jiān)督,，促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提升業(yè)務(wù)規(guī)范化水平,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要提高日常審核能力，強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用申報和參保人員醫(yī)療費用報銷的審核,。定點醫(yī)藥機構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度,，合理、規(guī)范使用醫(yī)?；?，明確專門機構(gòu)或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)保工作，開展經(jīng)常性業(yè)務(wù)培訓(xùn)和自查自糾,，積極配合監(jiān)督檢查,。 十、其他有關(guān)規(guī)定 （六十三）市醫(yī)保局會同市財政局等部門根據(jù)基金運行和群眾訴求,，可對本辦法相關(guān)政策和工作機制作出調(diào)整,，報市政府同意后執(zhí)行。 （六十四）基層醫(yī)療機構(gòu)包括街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其衛(wèi)生服務(wù)站,，鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其衛(wèi)生室,。 （六十五）建立基本醫(yī)療保險參保長效機制，具體按國家和我省有關(guān)意見執(zhí)行,。 （六十六）職工醫(yī)保個人繳費基數(shù)下限和上限,，在省人力社保等部門每年公布全省社會保險繳費基數(shù)的次月起調(diào)整。 （六十七）一級至四級工傷人員的單位和個人補繳基數(shù)按《浙江省工傷保險條例》規(guī)定執(zhí)行,，補繳費率分別按用人單位和在職職工標準執(zhí)行,。 （六十八）本辦法有關(guān)用語的含義如下： 1.自付費用：屬醫(yī)保規(guī)定范圍，由個人負擔的醫(yī)療費用,；主要包括起付線以下,、乙類先行自付、共付段按比例個人負擔的費用,，最高支付限額以上,、目錄范圍內(nèi)超限價的費用，按病種（病組）按床日等支付方式由患者支付的費用,、按規(guī)定結(jié)算前由參保人員負擔的費用,，轉(zhuǎn)外和異地就醫(yī)按比例需自行負擔的費用,。 2.自費費用：不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍，全部由個人負擔的費用,；主要包括醫(yī)保規(guī)定范圍外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目,、醫(yī)用材料和醫(yī)療器械費用,。 3.起付標準：一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險目錄范圍，在統(tǒng)籌基金按比例支付前,，應(yīng)當由參保人員個人負擔的額度,。 4.最高支付限額：符合醫(yī)保規(guī)定范圍的最高醫(yī)療費，而非實際基金支付額,。 5.一個結(jié)算年度：每年的1月1日至12月31日,。 （六十九）本辦法由市醫(yī)療保障主管部門負責解釋。 （七十）本辦法自2025年1月1日起施行,。如遇上級政策調(diào)整,，按上級政策執(zhí)行，已有政策與本辦法不一致的,，以本辦法為準,。原《嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法》(嘉政發(fā)〔2019〕20號)同時廢止。 作者： 信息來源： |
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嘉政發(fā)〔2024〕22號.pdf