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分類(lèi)

項(xiàng)目

嘉興市基本醫(yī)療保障辦法

嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法

一,、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

參保對(duì)象

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個(gè)人，按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）：

1.國(guó)家機(jī)關(guān),、企事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu),、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)（以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位）及其職工（含雇工,，下同）；

2.無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù),、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員）,；

3.符合本辦法規(guī)定的退休（職）人員；

4.國(guó)家,、省,、市規(guī)定的其他人員。

本市行政區(qū)域內(nèi)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的下列單位和個(gè)人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）國(guó)家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體、各類(lèi)企業(yè),、民辦非企業(yè)單位,、個(gè)體工商戶(hù)（以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位）及其職工（含雇工，下同）,。

（二）本地戶(hù)籍,、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

（四）繳費(fèi)年限符合本辦法規(guī)定的退休（職）人員,。

（五）其他按規(guī)定參保的人員,。

繳費(fèi)基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)

繳費(fèi)基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)

單位繳費(fèi)

用人單位以本單位職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和作為繳費(fèi)基數(shù)，按9%（其中生育保險(xiǎn)費(fèi)0.5%）的比例繳納,。

繳費(fèi)基數(shù)下限按省人力社保等部門(mén)每年公布的全省社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)基數(shù)的規(guī)定確定,，上限按省人力社保等部門(mén)每年公布的全省社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的300%確定。

用人單位以本單位在職職工工資總額為基數(shù),，按9%繳納,，其中：職工生育保險(xiǎn)0.5%。

個(gè)人繳費(fèi)

在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù),，按2%的比例繳納,，由用人單位按月代扣代繳。

在職職工個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)2%繳納,，規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)由市醫(yī)療保障局按年公布,。

靈活就業(yè)人員繳費(fèi)

以省人力社保等部門(mén)每年公布的全省社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限為繳費(fèi)基數(shù)，由個(gè)人按8%（其中生育保險(xiǎn)費(fèi)0.5%）的比例繳納,。

按職工個(gè)人規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)7%繳納,。

退休補(bǔ)繳

用人單位職工依法辦理退休（職）手續(xù)后或靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)的下列人員，可辦理醫(yī)保退休（職）手續(xù)：

1.有職工醫(yī)保繳費(fèi)記錄的本市戶(hù)籍人員,。

2.正在本市職工醫(yī)保參保繳費(fèi)的非本市戶(hù)籍人員,。

本市戶(hù)籍職工依法辦理退休（職）手續(xù)或靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限合計(jì)滿(mǎn)20年的,，可依法辦理醫(yī)保退休（職）手續(xù),，按規(guī)定享受退休職工醫(yī)保待遇。未達(dá)到上述繳費(fèi)年限要求的,，可由本人在戶(hù)籍地或參保地選擇按月延繳或一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)至規(guī)定年限,，按月延繳期間其門(mén)診、住院及個(gè)賬劃入等均按在職職工標(biāo)準(zhǔn)待遇規(guī)定執(zhí)行（不享受生育津貼待遇）,。按月延繳或一次性補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.按月延繳：以省人力社保等部門(mén)每年公布的全省社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限作為繳費(fèi)基數(shù),，按7.5%比例按月繳納。

2.一次性補(bǔ)繳：以省人力社保等部門(mén)每年公布的全省社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限作為繳費(fèi)基數(shù),，按6%比例一次性繳納,。

3.一次性補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金，計(jì)入職工醫(yī)保繳費(fèi)年限,，不享受補(bǔ)繳期間職工醫(yī)保待遇,；進(jìn)入待遇享受期后，補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)不予退回,。

非本市戶(hù)籍職工依法辦理退休（職）手續(xù)或靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),，符合本省繳費(fèi)年限要求且累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)20年的,，可依法辦理醫(yī)保退休（職）手續(xù)，按規(guī)定享受退休職工醫(yī)保待遇,。

未達(dá)到上述繳費(fèi)年限要求的,，可由本人在參保地選擇按月延繳或一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)至規(guī)定年限，按月延繳期間其門(mén)診,、住院及個(gè)賬劃入等均按在職職工標(biāo)準(zhǔn)待遇規(guī)定執(zhí)行（不享受生育津貼待遇）,。按月延繳或一次性補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：

1.符合本省繳費(fèi)年限要求、累計(jì)繳費(fèi)年限不滿(mǎn)20年的,，以省人力社保等部門(mén)每年公布的全省社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限作為繳費(fèi)基數(shù),，按7.5%的比例按月延繳、也可按6%的比例一次性補(bǔ)繳,。

2.不符合本省繳費(fèi)年限要求的,，以省人力社保等部門(mén)每年公布的全省社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限作為繳費(fèi)基數(shù)，按9.5%的比例按月延繳至符合本省繳費(fèi)年限要求,，經(jīng)本人向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并經(jīng)審核符合條件的，按符合本省繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)按月延繳或一次性補(bǔ)繳,。

3.一次性補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金,，計(jì)入職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，不享受補(bǔ)繳期間職工醫(yī)保待遇,；進(jìn)入待遇享受期后,，補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)不予退回。

職工（含靈活就業(yè)人員）按國(guó)家規(guī)定辦理退休（職）時(shí),，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)須滿(mǎn)25 年,；原規(guī)定繳費(fèi)年限為20年的統(tǒng)籌地，可分5年過(guò)渡到位,。退休（職）時(shí)不足以上繳費(fèi)年限的,，可按以下方式繳足規(guī)定的繳費(fèi)年限：

（一）按月延繳。按當(dāng)年靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按時(shí)足額繳納至規(guī)定年限,。延繳期間按在職職工標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

（二）一次性補(bǔ)足。按補(bǔ)繳時(shí)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的5%一次性補(bǔ)足不足年份的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，按退休人員標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金，記入醫(yī)保繳費(fèi)年限,，不享受補(bǔ)繳期間職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

個(gè)賬劃撥

在職職工：按本人繳費(fèi)基數(shù)2%的比例劃入。在職職工個(gè)人賬戶(hù)劃入按用人單位上年度12月份申報(bào)的職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)和靈活就業(yè)人員的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)確定,，在次年1月1日調(diào)整,；年中參保的次月調(diào)整,，年中關(guān)系轉(zhuǎn)出的當(dāng)月調(diào)整。

在職職工：45周歲（含）以下150元/月,，45周歲以上160元/月,。個(gè)人賬戶(hù)劃入額隨年齡段發(fā)生變化的，均在次年1月1日起調(diào)整,。

個(gè)賬使用規(guī)則

1.當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)：主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用,。

2.歷年個(gè)人賬戶(hù)：主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的自付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用；可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品,、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,；可用于支付近親屬參加本省居民醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)；可按規(guī)定共濟(jì)給本人的近親屬使用,。在職職工當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)最低繳費(fèi)基數(shù)2%以上部分,，使用范圍參照歷年個(gè)人賬戶(hù)規(guī)定執(zhí)行（除家庭共濟(jì)外）。

個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等支出,。

當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)用；歷年個(gè)人賬戶(hù)可用于自負(fù),、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi),，也可按規(guī)定用于配偶、子女,、父母醫(yī)療共濟(jì),。

普通門(mén)診待遇

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用,，先由當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)支付,，當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，按下列規(guī)定執(zhí)行：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的費(fèi)用由個(gè)人自付,，起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為400元,、退休（職）人員為200元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。

2.最高支付限額為10000元,，超過(guò)的費(fèi)用由個(gè)人自付。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的費(fèi)用,，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%,、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60%的比例支付,，其中退休（職）人員在上述比例基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn),；統(tǒng)籌基金支付后剩余的費(fèi)用由個(gè)人自付,。

一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的普通門(mén)（急）診和購(gòu)藥醫(yī)療費(fèi)用,，先由當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)支付,。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門(mén)（急）診和購(gòu)藥的起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工500元,、退休（職）人員300元,；最高支付限額為6000 元，超過(guò)最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān),。

（二）支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以及按政策實(shí)行醫(yī)共（聯(lián)）體管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金按60%的比例支付,，其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,。

住院待遇

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,，按下列規(guī)定給予保障：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的費(fèi)用由個(gè)人自付,，起付標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他一級(jí)（含）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元,。

2.最高支付限額為100萬(wàn)元，超過(guò)的費(fèi)用由個(gè)人自付,。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上至20萬(wàn)元的費(fèi)用,，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他一級(jí)（含）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%,、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%,、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%的比例支付，其中退休（職）人員在上述支付比例基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn),；20萬(wàn)元以上至最高支付限額的費(fèi)用按85%的比例支付,。

一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,，按下列規(guī)定支付：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,。

（二）支付比例：

1．起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、20萬(wàn)元以下部分，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）為90%,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。

退休（職）人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn),。

2．20萬(wàn)元以上部分統(tǒng)一按85%支付,。

門(mén)診慢性病,、特殊病種門(mén)診待遇

職工醫(yī)保慢性病門(mén)診待遇規(guī)定如下：

1.病種范圍：高血壓、糖尿病,、冠心病,、支氣管哮喘、慢性腎臟病,、慢性肝病,、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、精神分裂癥（情感性精神?。?。

2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：慢性病病種參保人員可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本省域內(nèi)的定點(diǎn)零售藥店作為慢性病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

3.醫(yī)療保障待遇：慢性病病種參保人員經(jīng)慢性病門(mén)診待遇備案,，在慢性病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配取慢性病針對(duì)性藥品的,，在普通門(mén)（急）診報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)、定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷(xiāo)比例為83%,；門(mén)診最高支付限額提高5000元,，提高額度限于慢性病針對(duì)性用藥使用。

職工醫(yī)保特殊病種門(mén)診待遇規(guī)定如下：

1.病種范圍：惡性腫瘤,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、血友病、再生障礙性貧血,、重性精神障礙,、失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥,、癲癇,、腦癱、肺結(jié)核,、慢性阻塞性肺疾病,、阿爾茨海默病、帕金森病,、尿毒癥透析,、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療,、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）,。

2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：特殊病種參保人員可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本省域內(nèi)的定點(diǎn)零售藥店作為特殊病種門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

3.醫(yī)療保障待遇：在特殊病種門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的針對(duì)性門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）,，由統(tǒng)籌基金按就診或處方來(lái)源醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例支付。

規(guī)定病種門(mén)診待遇

（一）病種范圍：惡性腫瘤放化療,、尿毒癥血透和腹透,、器官移植抗排異,、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、血友病,、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療（國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）,、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）等9種,。

（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：符合規(guī)定病種條件的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選擇嘉興市域內(nèi)2家定點(diǎn)零售藥店作為其門(mén)診規(guī)定病種的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

（三）醫(yī)療待遇：在規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定病種目錄的針對(duì)性門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）,，由統(tǒng)籌基金按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例支付。規(guī)定病種門(mén)診針對(duì)性中草藥治療費(fèi)用,，按每帖50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算,，不足標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)結(jié)算,。

建國(guó)前參加革命工作的老工人醫(yī)保待遇

建國(guó)前參加革命工作的老工人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的門(mén)診（購(gòu)藥）費(fèi)用,，先由當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)支付，當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)不足支付的,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按95%的比例支付,。發(fā)生的住院（含特殊病種門(mén)診）醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后,，對(duì)其自付的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金再按95%的比例支付,。

建國(guó)前參加革命工作的老工人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門(mén)（急）診（購(gòu)藥）費(fèi)用，先由當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)支付,，當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)不足支付的,，普通門(mén)（急）診（購(gòu)藥）起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由統(tǒng)籌基金支付85%,。發(fā)生的住院（含規(guī)定病種門(mén)診）醫(yī)療費(fèi),，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后,，對(duì)其自負(fù)部分由統(tǒng)籌基金按85%支付,。

二、城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險(xiǎn)

籌資標(biāo)準(zhǔn)

建立個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的居民醫(yī)?；I資機(jī)制,，籌資標(biāo)準(zhǔn)按上年度嘉興市全體居民人均可支配收入的3%左右確定，個(gè)人繳費(fèi)不低于籌資標(biāo)準(zhǔn)的三分之一,，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障主管部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)確定,，向社會(huì)公布后執(zhí)行；籌資標(biāo)準(zhǔn)高于上年度嘉興市全體居民人均可支配收入3%的,，須報(bào)請(qǐng)市政府同意,。

居民醫(yī)?；I資實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合。按照收支平衡原則,，根據(jù)基金支出情況,，建立籌資標(biāo)準(zhǔn)確定和調(diào)整機(jī)制。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)（包括個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）每年由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)確定并公布,。

普通門(mén)（急）診（購(gòu)藥）待遇

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),，居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用，按下列規(guī)定給予保障：

1.最高支付限額為2400元,，超過(guò)的費(fèi)用由個(gè)人自付,。

2.最高支付限額以下的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%,、其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)35%的比例支付,。

一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的普通門(mén)（急）診和購(gòu)藥醫(yī)療費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以及按政策實(shí)行醫(yī)共（聯(lián)）體管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按50%支付,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按20%支付，其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按10%支付,。

（二）居民醫(yī)保門(mén)診年度基金最高補(bǔ)償額為800元,。

住院待遇

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,，按下列規(guī)定給予保障：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的費(fèi)用由個(gè)人自付,，起付標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他一級(jí)（含）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元,。

2.最高支付限額為20萬(wàn)元，超過(guò)的費(fèi)用由個(gè)人自付,。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的費(fèi)用,，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、其他一級(jí)（含）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%,、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%,、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%的比例支付；統(tǒng)籌基金支付后剩余的費(fèi)用由個(gè)人自付,。

一個(gè)年度內(nèi),，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定支付：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）300元,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。最高支付限額20萬(wàn)元。

（二）支付比例：在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分,，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）按80%支付,；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按75%支付；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按 65%支付,。

門(mén)診慢性病,、特殊病種門(mén)診待遇

居民醫(yī)保慢性病門(mén)診待遇的病種和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍與職工醫(yī)保相同，參保人員經(jīng)慢性病門(mén)診待遇備案,，在慢性病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配取慢性病針對(duì)性藥品的,，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%,、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%,、定點(diǎn)零售藥店53%的比例支付。門(mén)診最高支付限額慢性病提高1800元,，提高額度限于慢性病針對(duì)性用藥使用,。

居民醫(yī)保特殊病種門(mén)診待遇的病種和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍與職工醫(yī)保相同，參保人員經(jīng)特殊病種門(mén)診待遇備案,，在特殊病種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的針對(duì)性門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)），由統(tǒng)籌基金按就診或處方來(lái)源醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例支付,。

規(guī)定病種門(mén)診待遇

（一）病種范圍：惡性腫瘤放化療,、尿毒癥血透和腹透、器官移植抗排異,、再生障礙性貧血,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病,、重性精神病,、肺結(jié)核病輔助治療（國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）,、兒童孤獨(dú)癥等10種,。

（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：符合規(guī)定病種條件的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選擇嘉興市域內(nèi)2家定點(diǎn)零售藥店作為其門(mén)診規(guī)定病種的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

（三）醫(yī)療待遇：規(guī)定病種參保人員在選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種支付范圍的針對(duì)性治療費(fèi)用,，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）按65%支付,。規(guī)定病種門(mén)診針對(duì)性中草藥治療費(fèi)用，按每帖50元的最高標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算,，不足標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)結(jié)算,。

三,、大病保險(xiǎn)

支付范圍

1.按本辦法規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付后（含各類(lèi)補(bǔ)助）的門(mén)診慢特病和住院自付醫(yī)療費(fèi)用。

2.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門(mén)診和住院最高支付限額以上,，符合醫(yī)保支付范圍的自付醫(yī)療費(fèi)用,。

以上費(fèi)用包括上級(jí)規(guī)定明確由大病保險(xiǎn)單獨(dú)支付的特殊藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

（一）使用按規(guī)定確定為大病保險(xiǎn)特殊藥品,、罕見(jiàn)病特殊藥品的醫(yī)療費(fèi)用,；

（二）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院（含規(guī)定病種、慢性病門(mén)診）醫(yī)療費(fèi)用,，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付（含各類(lèi)補(bǔ)助）后的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用,；

（三）居民醫(yī)保參保人員在最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院（含規(guī)定病種門(mén)診）醫(yī)療費(fèi)用,。

支付比例

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),，納入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用1.5萬(wàn)元（不含）以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按70%的比例支付,；納入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為60萬(wàn)元,，超過(guò)的費(fèi)用由個(gè)人自付。

參保人員在一個(gè)年度內(nèi),，納入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用1.5萬(wàn)元（不含）至5萬(wàn)元部分,，由大病保險(xiǎn)基金支付60%；5萬(wàn)元（不含）以上,，由大病保險(xiǎn)基金部分支付70%,。

四、醫(yī)療救助

醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

1.特困供養(yǎng)人員給予全額補(bǔ)助,；

2.最低生活保障家庭成員給予90%的補(bǔ)助,；

3.最低生活保障邊緣家庭成員給予80%的補(bǔ)助；

4.支出型貧困家庭成員及未納入低保和低邊的困境兒童給予70%的補(bǔ)助,，支出型貧困對(duì)象納入低?；虻瓦叺陌聪鄳?yīng)比例給予補(bǔ)助；

5.市,、縣（市,、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊醫(yī)療救助對(duì)象，給予不低于50%的補(bǔ)助,。

本市0-14周歲（含14周歲）戶(hù)籍參保兒童患先天性心臟病,、白血病發(fā)生符合醫(yī)保支付范圍的針對(duì)性治療自付費(fèi)用，給予80%的補(bǔ)助,。

（一）特困供養(yǎng)人員全額救助,；

（二）最低生活保障家庭成員按80%救助；

（三）最低生活保障邊緣家庭,、支出型貧困家庭成員按70%救助,；

（四）本市戶(hù)籍的0-14周歲（含14周歲）患先天性心臟病、白血病病種的參保兒童按80%救助；

（五）當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他救助對(duì)象按不低于50%救助,。

四,、醫(yī)療救助

醫(yī)療救助對(duì)象納入大病保險(xiǎn)支付比例

醫(yī)療救助對(duì)象納入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人累計(jì)7500元以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按80%的標(biāo)準(zhǔn)支付,，不設(shè)最高支付限額,。

貧困人口納入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用7500元（不含）至5萬(wàn)元部分，由大病保險(xiǎn)基金支付65%,；5萬(wàn)元（不含）以上部分,，由大病保險(xiǎn)基金支付75%。

五.生育保險(xiǎn)

生育醫(yī)療費(fèi)用

生育醫(yī)療費(fèi)用支付范圍按國(guó)家,、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，按省統(tǒng)一要求將輔助生殖相關(guān)診療項(xiàng)目納入生育醫(yī)療費(fèi)用保障范圍。

職工（含靈活就業(yè)人員）生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查,、計(jì)劃生育等醫(yī)療費(fèi)用）待遇按本市職工醫(yī)保相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

居民醫(yī)保參保人員（包括未就業(yè)配偶）生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育等醫(yī)療費(fèi)用）待遇按本市居民醫(yī)保相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

（一）生育醫(yī)療費(fèi)（含產(chǎn)前檢查）定額標(biāo)準(zhǔn)：早期妊娠門(mén)診流產(chǎn)為400元,；早期妊娠住院流產(chǎn)為1500元；中期妊娠住院引產(chǎn)2500元,；正常分娩為3000元,；手術(shù)助產(chǎn)3500元；剖宮產(chǎn)5000元,；宮外孕手術(shù)5000元,。

（二）計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)：放、取節(jié)育環(huán)400元,；取殘環(huán)嵌頓環(huán)500元,；開(kāi)腹取環(huán)或經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)3000元；皮下埋植放置,、取出術(shù)500元,；輸卵管結(jié)扎術(shù)1000元；輸卵管吻合術(shù)5000元,；輸精管結(jié)扎術(shù)800元,；輸精管吻合術(shù)4000元。

參保職工施行本條第（一）項(xiàng)手術(shù)時(shí),，同時(shí)施行第（二）項(xiàng)手術(shù)的,，其第（二）項(xiàng)手術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。

生育津貼

生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)享受本市生育保險(xiǎn)（職工醫(yī)保）待遇并連續(xù)足額繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月的,，可享受生育津貼待遇,；未在參保地連續(xù)繳滿(mǎn)6個(gè)月的,，待其連續(xù)足額繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后，進(jìn)行回溯支付,。

生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：

1.在職職工：以職工所在用人單位上年度職工醫(yī)保月平均繳費(fèi)基數(shù)按每月30天折算日計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn),，按實(shí)際享受的產(chǎn)假或計(jì)劃生育休假天數(shù)計(jì)發(fā),；其中當(dāng)年新成立的用人單位,，按當(dāng)年職工醫(yī)保月平均繳費(fèi)基數(shù)折算日計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

2.靈活就業(yè)人員：以上年度靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)按每月30天折算日計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn),，按實(shí)際享受的產(chǎn)假或計(jì)劃生育休假天數(shù)計(jì)發(fā),。

生育津貼按職工所在單位上年度職工月平均工資÷30天×可享受產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā), 可享受產(chǎn)假天數(shù)按《浙江省女職工勞動(dòng)保護(hù)辦法》等法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。生育醫(yī)療費(fèi)按定額發(fā)放,。

符合下列條件,，可享受生育保險(xiǎn)待遇：

（一）符合法定條件生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)；

（二）生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)參加生育保險(xiǎn)（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）并連續(xù)足額繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月,。

生育保險(xiǎn)待遇享受類(lèi)別

（一）用人單位職工參保并繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的,，女職工本人生育，享受生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi),；

（二）靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，參保人員本人生育，享受生育醫(yī)療費(fèi),；

（三）職工未就業(yè)配偶生育,，用人單位已為職工參加生育保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定月份，且符合法定生育條件的,，享受生育醫(yī)療費(fèi)(不包括計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)),。

六.服務(wù)管理

醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)

定點(diǎn)管理

醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。市,、縣（市,、區(qū)）醫(yī)療保障主管部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療醫(yī)藥資源配置、參保人員分布和醫(yī)療保障管理服務(wù)能力等實(shí)際情況,，確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的基本條件,，制定零售藥店定點(diǎn)規(guī)劃，做到數(shù)量合理,、經(jīng)營(yíng)有序,。

醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療醫(yī)藥資源配置,、參保人員分布和醫(yī)療保障管理服務(wù)能力等實(shí)際情況,，確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總體規(guī)模和空間布局，合理制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的基本條件,，并向社會(huì)公布,。

醫(yī)療保障金不予支付范圍

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的,；

4.在境外就醫(yī)的,；

5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi),、健康體檢,；

6.國(guó)家規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的,，經(jīng)法定程序,，可做臨時(shí)調(diào)整。

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的,；

（五）國(guó)家規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用,。

異地就醫(yī)支付

1.前往本市外異地規(guī)范轉(zhuǎn)診人員，其在異地發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，由個(gè)人自付10%后,，統(tǒng)一按三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例支付,。

2.未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診前往本市外異地就診人員,，其在異地發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付20%后,，統(tǒng)一按三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn),、報(bào)銷(xiāo)比例支付。

（一）嘉興市域內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥的,，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)比例支付,。

（二）按衛(wèi)生健康部門(mén)要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，先由個(gè)人自費(fèi)10%后,，統(tǒng)一按三級(jí)醫(yī)院比例支付。

（三）未按衛(wèi)生健康部門(mén)要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，先由個(gè)人自費(fèi)20%后，統(tǒng)一按三級(jí)醫(yī)院比例支付,。

在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診,、搶救的，先由個(gè)人自費(fèi)10%后,，再按相應(yīng)等級(jí)醫(yī)院比例支付,。

家庭病床服務(wù)保障

1.建床對(duì)象：參保人員因病情需要確需建立家庭病床的,，可選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)作為建床單位。

2.建床申請(qǐng)：患者或其監(jiān)護(hù)人向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建床申請(qǐng),，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估通過(guò)后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批,。確定予以建床的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定責(zé)任醫(yī)生,、護(hù)士,。

3.建床周期：一個(gè)結(jié)算年度建床次數(shù)累計(jì)不超過(guò)3次，建床天數(shù)累計(jì)不超過(guò)180天,；其中,，一次建床周期不超過(guò)90天,，確需繼續(xù)建床的,，需重新辦理申請(qǐng)手續(xù)。

4.支付范圍：包括家庭病床建床費(fèi),、上門(mén)服務(wù)費(fèi),，以及病情需要使用符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。上門(mén)服務(wù)費(fèi)支付每周不超過(guò)3次,。上述費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

家庭病床的建床病種和撤床條件按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非建床患者提供上門(mén)居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，以及非建床的上門(mén)服務(wù)費(fèi)，按門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,。

（一）設(shè)立條件：參保人員有下列情況之一的,，可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床：

1．因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力的；

2．惡性腫瘤晚期,，行為困難需要支持治療和減輕痛苦的,；

3．三類(lèi)以上手術(shù)（按衛(wèi)健部門(mén)劃分類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)）后屬恢復(fù)期的；

4．臨終關(guān)懷病人,。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元,；最高支付限額為每月2000元（建床時(shí)段內(nèi)可統(tǒng)籌使用）。

（三）醫(yī)療待遇：建床期間符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下部分醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按70%支付,。