| 嘉興市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)嘉興市本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（暫行）的通知 | |
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各縣（市、區(qū)）人民政府,，市政府各部門,、直屬各單位： 《嘉興市本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（暫行）》已經(jīng)七屆市政府第25次常務會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真貫徹實施,。 嘉興市人民政府辦公室 2013年12月24日 嘉興市本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（暫行） 第一條 為確保市本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度的順利實施，做好城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險工作,，根據(jù)《嘉興市人民政府關(guān)于印發(fā)嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知》(嘉政發(fā)〔2013〕 號,，以下簡稱《暫行規(guī)定》)，制定本實施辦法,。 第二條 本辦法適用于市本級〔南湖區(qū),、秀洲區(qū)、嘉興經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（國際商務區(qū)）〕范圍內(nèi)的居民醫(yī)保及相關(guān)管理工作,。 第三條 南湖區(qū),、秀洲區(qū)政府，嘉興經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（國際商務區(qū)）管委會和市政府有關(guān)部門按照《暫行規(guī)定》要求履行職責,，加強協(xié)調(diào)配合,，并指導、督促鎮(zhèn)（街道）,、村（社區(qū)）開展居民醫(yī)保工作,。 第四條 居民醫(yī)保的參保對象為： （一）具有市本級戶籍未參加職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)村及城鎮(zhèn)居民,。 （二）非本地戶籍，但持有浙江省居住證,，在戶籍地未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險等社會基本醫(yī)療保險的新居民及其子女,。 （三）各類全日制高等學校（包括民辦高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可形磪⒓討艏匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等社會基本醫(yī)療保險的學生,。 第五條 居民醫(yī)保參保繳費期為上一年度11月1日至12月20日。 第六條 城鄉(xiāng)居民應以家庭為單位,，按年參保繳費。居民醫(yī)保參保工作由鎮(zhèn)（街道）統(tǒng)一組織實施,，實行戶籍所在村（社區(qū)）參保收繳后統(tǒng)一上解至鎮(zhèn)（街道）財政專戶,，鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保繳費名單統(tǒng)一登記錄入。 符合條件的新居民參保工作由鎮(zhèn)（街道）新居民事務所負責統(tǒng)一組織實施,。 各類高校學生以學校為單位,，由學校負責在冊學生居民醫(yī)保的登記、繳費和參保信息錄入等工作,。 符合《暫行規(guī)定》第十五條,、第十六條規(guī)定超過繳費期需中途或接續(xù)參保的，參保人可持有效證明到鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù),。 第七條 2014年度市本級居民醫(yī)?；I資標準為650元/人/年，其中參保人員個人繳費260元/年,，各級財政補貼390元/人/年,，其中省市財政補貼215元/人/年、區(qū)財政補貼104元/人/年,、鎮(zhèn)（街道）財政補貼71元/人/年,。 第八條 符合《暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定的農(nóng)村“五保”對象,、城鎮(zhèn)“三無”對象,、持有效期內(nèi)《最低生活保障救助證》的低保家庭、持證殘疾人,、持有效《城鄉(xiāng)低收入家庭援助證》的重病患者,、六十周歲以上老年人和未成年人、計生特殊家庭等困難參保人員,，經(jīng)區(qū),、鎮(zhèn)（街道）民政,、計生、殘聯(lián)等部門審核確認后,，其個人繳費部分由當?shù)兀▍^(qū),、鎮(zhèn)）政府承擔。 第九條 參保人員在規(guī)定的時間內(nèi)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的,，保險有效期為次年的1月1日至12月31日,。 參保人員在超過規(guī)定繳費時間后要求參保的，其費用按全年標準繳納,，居民醫(yī)保待遇自繳費當月起的第四個月開始享受,。 符合《暫行規(guī)定》第十六條參保條件，辦理接續(xù)或中途參保的,，按全年標準繳納居民醫(yī)保費后,，自繳費次月起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。 新生兒在出生3個月內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納全年費用的,，其保險有效期自出生之日至繳費當年12月31日,。 第十條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門（急）診就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用,，按以下規(guī)定支付： ( 一）實行國家基本藥物制度的一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）報銷比例為40%,，二級（縣級）醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為15%，三級（市級）醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為10%,。統(tǒng)籌地以外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予支付,。 （二）居民醫(yī)保基金門診年度最高補償額為800元,。 第十一條 門（急）診治療特殊（規(guī)定）病種,，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥,、器官移植后抗排異治療,、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、血友病,、重性精神病、兒童孤獨癥,、肺結(jié)核病輔助治療（國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外）,、艾滋病機會性感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）等10種特殊病種，其在門診發(fā)生的符合居民醫(yī)保規(guī)定支付范圍的針對性治療費用,，可視作住院醫(yī)療費用（不計起付標準）,，先按40%比例報銷，當年度門診列報費用累計4000元以上部分按65%比例報銷,。 確診為苯丙酮尿癥的10歲以內(nèi)患兒,，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點購買無苯丙氨酸奶粉的費用納入特殊病種門診報銷范圍,。 第十二條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)所發(fā)生的符合居民醫(yī)保規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用,，按以下規(guī)定支付： （一）居民醫(yī)?；鹱≡浩鸶稑藴蕿椋阂患壖耙韵箩t(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）300元，二級（縣級）醫(yī)療機構(gòu)500元,，三級（市級）醫(yī)療機構(gòu)1000元,；市外三級醫(yī)療機構(gòu)為2000元，市外其他醫(yī)療機構(gòu)為2500元,。 居民醫(yī)?；鹱≡浩鸶稑藴拾创斡嬎悖看巫≡浩鸶稑藴室韵虏糠?，由個人自負;住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的,，起付標準按高級別醫(yī)院以一次計算。 （二）居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準以上最高支付限額以下部分,，居民醫(yī)?；鸢匆韵罗k法支付：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)），基金支付比例為80%;二級（縣級）醫(yī)療機構(gòu),，基金支付比例為75%;三級（市級）醫(yī)療機構(gòu)，基金支付比例為65%,。 （三）結(jié)算年度內(nèi)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用年度最高支付限額暫定為12萬元,。 （四）參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用按居民醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，結(jié)算年度內(nèi)其個人累計自負費用超過1.5萬元部分,，由城鄉(xiāng)居民大病保險給予不低于55%比例補償,。具體辦法另行制訂。 第十三條 參保人員應在市本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī),。鼓勵參保人員在基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī),。 參保人員在市本級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應當出示本人有效社會保障·市民卡,。醫(yī)療費用憑卡直接結(jié)算,，個人自負、自費部分由醫(yī)療機構(gòu)直接收取,，并出具醫(yī)療費用專用結(jié)算憑證,。應當由基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算,。 第十四條 建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,，簡化轉(zhuǎn)診流程，規(guī)范轉(zhuǎn)診管理,。市域范圍內(nèi)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行互認,，參保人員轉(zhuǎn)往市域內(nèi)本統(tǒng)籌地以外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人自費5%,，再按規(guī)定支付,。參保人員因病情需要，轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,，應按規(guī)定辦理登記備案手續(xù),，轉(zhuǎn)往杭州、上海當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療,，或因臨時外出在市外醫(yī)療機構(gòu)急診,、搶救的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用,，先由個人自費10%,，再按規(guī)定結(jié)算；按規(guī)定轉(zhuǎn)入上海,、杭州以外當?shù)厝壎c醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,，先由個人自費20%，再按規(guī)定結(jié)算,。 參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在市外其他基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治的,，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人自費30%,，再按本規(guī)定的三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例結(jié)算,。 因轉(zhuǎn)院、信息系統(tǒng)故障等原因而未能刷卡結(jié)算的,，參保人員應在現(xiàn)金墊付相應醫(yī)療費用后3個月內(nèi),，憑醫(yī)療費用專用結(jié)算憑證（發(fā)票原件）、清單,、出院小結(jié)等到鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保服務機構(gòu)辦理申報結(jié)算手續(xù),。 第十五條 居民醫(yī)保基金支付的用藥,、服務項目目錄范圍按照《浙江省基本醫(yī)療保險,、工傷保險、生育保險藥品目錄》,、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》（以下簡稱《目錄》）和國家,、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。 第十六條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度,。各定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行出入院（轉(zhuǎn)院）標準，合理治療,、合理檢查,、合理用藥,，杜絕基本醫(yī)療保險基金的浪費，保證參保人員的基本醫(yī)療需求,。 市本級統(tǒng)籌后,，原區(qū)級統(tǒng)籌管理的居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行互認。暫行規(guī)定實施后一年內(nèi),，暫停確認新設居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu),。 第十七條 市社會保障事務局負責市本級居民醫(yī)保具體業(yè)務的經(jīng)辦管理，指導鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保服務機構(gòu)開展參保登記和醫(yī)療費用日常受理業(yè)務,。為提高醫(yī)療保險的經(jīng)辦效率,，方便參保人員醫(yī)療費用的結(jié)算，居民醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算業(yè)務,，委托有經(jīng)辦職工補充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)驗的第三方服務機構(gòu)經(jīng)辦,。 第十八條 市社會保障事務局、各定點醫(yī)療機構(gòu)和第三方服務機構(gòu)應加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設,，為參保人員提供方便,、快捷的基本醫(yī)療保險服務。市社會保障事務局會同南湖區(qū),、秀洲區(qū),、嘉興經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（國際商務區(qū)）居民醫(yī)保主管部門，妥善備份經(jīng)確認的歷年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)庫和資料,。 第十九條 居民醫(yī)保資金實行收支兩條線管理,，參保人員所繳醫(yī)療保險費全部納入社會保障資金專戶管理。 建立健全居民醫(yī)?；饍?nèi)部控制機制，強化內(nèi)部制約和監(jiān)管,，規(guī)范票據(jù),、現(xiàn)金、資金劃撥流程,。完善基金征繳和對帳機制,，提高基金征繳進度，確保資金安全,。 居民醫(yī)?；鸢茨隂Q算，當年不足支付的,，由歷年結(jié)余基金支付,，歷年結(jié)余基金仍不足支付的，由市,、區(qū),、鎮(zhèn)（街道）財政分別補貼（具體辦法由市財政局另行制訂）,。 市本級統(tǒng)籌自2014年1月1日起實施。2013年12月31日前發(fā)生的醫(yī)療費用仍由原統(tǒng)籌地按規(guī)定結(jié)算,。 第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員基礎信息按參保人員的戶籍類別分別標識,，各類財務和業(yè)務數(shù)據(jù)應按上級有關(guān)部門要求分類統(tǒng)計，按時報送,。 第二十一條 任何組織或個人均有權(quán)舉報,、投訴定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),、相關(guān)部門工作人員及參保居民違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為,。 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)以及藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務機構(gòu)以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的,，由醫(yī)療保險行政主管部門依據(jù)《社會保險法》第八十七條規(guī)定處理。 城鄉(xiāng)居民以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的,，由醫(yī)療保險行政主管部門依據(jù)《社會保險法》第八十八條規(guī)定處理。 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,，由醫(yī)療保險行政主管部門依據(jù)《社會保險法》第八十九條規(guī)定處理： （一）未履行醫(yī)療保險法定職責的,； （二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的； （三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的,； （四）丟失或者篡改繳費記錄,、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的,； （五）有違反社會保險法律,、法規(guī)的其他行為的。 第二十二條 居民醫(yī)保繳費標準和待遇標準隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\行狀況適時調(diào)整,。調(diào)整方案由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出，報市政府批準后實施,。 第二十三條 原各統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險歷年家庭賬戶資金,，由原各統(tǒng)籌地按家庭成員平均分攤辦法進行清算。清算后,，其資金統(tǒng)一上解至市本級居民醫(yī)?；稹＾D(zhuǎn)入后的個人賬戶,，可用于支付普通門（急）診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,，個人賬戶用完后再由基金按規(guī)定支付，個人賬戶支付的資金不納入門診最高支付額度范圍。 本辦法未予明確事項,，按照《暫行規(guī)定》及有關(guān)配套辦法執(zhí)行,。 第二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行。 作者： 信息來源： |
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