| 嘉興市人民政府辦公室關于印發(fā)嘉興市市本級2013年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實施辦法的通知 | |
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南湖區(qū)、秀洲區(qū)人民政府，市政府有關部門,、直屬有關單位： 《嘉興市市本級2013年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行。 嘉興市人民政府辦公室 2012年11月29日 嘉興市市本級2013年 城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實施辦法 為進一步完善市本級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度,，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平,，切實改善民生，根據(jù)國務院,、省政府關于建立新型農村合作醫(yī)療制度,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)改責任書的目標任務，特制訂市本級2013年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實施辦法： 一,、主要目標 （一）2013年人均籌資總額為不低于560元/人·年,。 （二）農村居民、城鎮(zhèn)居民（包括城鎮(zhèn)中小學生）,、大學生參保率均達到95%以上,。 （三）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策范圍內住院費用補償率達到75%以上，個人自負比例有所下降,。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）門診費用補償率達到40%左右,。市外住院人次構成比不超過10%。 （四）繼續(xù)推進提高重大疾病醫(yī)療保障水平試點,。提高兒童白血病,、兒童先天性心臟病、重性精神病,、終末期腎病,、宮頸癌、乳腺癌,、耐多藥肺結核,、艾滋病機會性感染、肺癌,、食道癌,、胃癌、結腸癌,、直腸癌、慢性粒細胞白血病,、急性心肌梗塞,、腦梗死、血友病、I型糖尿病,、甲亢,、唇腭裂等重大疾病醫(yī)療保障水平，并納入醫(yī)療救助的試點范圍,。 （五）全面實行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療支付方式改革,，市本級各級定點醫(yī)療機構全面實行門診和住院總額預付制。 （六）堅持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金以收定支,、收支平衡,、略有結余的原則，當年度基金結余率控制在10%以內,。 二,、參保對象 （七）本地戶籍非職工基本醫(yī)療保險參保對象的農村及城鎮(zhèn)居民。 （八）非本地戶籍,，在戶籍地未參加新型農村合作醫(yī)療,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，未納入職工基本醫(yī)療保險等由政府資助的醫(yī)療保障制度的持有浙江省居住證的新居民及其子女,。 （九）市本級各類全日制高等學校（包括民辦高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可形磪⒓討艏匦滦娃r村合作醫(yī)療,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府資助的醫(yī)療保障制度的學生,。 三、參保辦法 （十）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保對象只能選擇市本級范圍內的其中一個區(qū)統(tǒng)籌地參保,。 （十一）符合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保條件的對象在戶籍所在鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù),。 （十二）各類全日制高等學校（包括民辦高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生,、全日制研究生中未參加戶籍地新型農村合作醫(yī)療,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府資助的醫(yī)療保障制度的學生（包括本地和外地戶籍），在所在學校辦理參保手續(xù),。 （十三）符合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保條件的新居民及其子女可以戶（家庭）或個人為單位參保,，在居住地鎮(zhèn)（街道）新居民事務所辦理參保手續(xù)。在辦理參保手續(xù)時需提交未參加戶籍地新型農村合作醫(yī)療,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府資助的醫(yī)療保障制度的證明,。 （十四）中途參保的按《浙江省人民政府辦公廳關于做好2009年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》（浙政辦發(fā)明電〔2008〕271號）中的相關規(guī)定執(zhí)行。 （十五）符合參保條件的新生兒,，在規(guī)定時間內辦理參保登記手續(xù)并按標準繳納保費的,，自出生之日起享受補償待遇。 四,、政策措施 （十六）籌資辦法,。 1．2013年市本級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險人均總籌資額為不低于560元/人·年,，其中個人出資224元/人·年，各級財政安排不低于336元/人·年,。各級財政人均籌資中,，省及以上財政不低于36元/人·年，市財政125元/人·年,，區(qū),、鎮(zhèn)兩級財政175元/人·年。 2．建立以統(tǒng)籌區(qū)為單位的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險風險基金,，以各級財政補助資金10%的標準安排,，風險基金由各區(qū)財政單獨安排。當年度合作醫(yī)療保險基金的超支部分,，由合作醫(yī)療保險風險金支付,，當年度風險金結余部分結轉為下一年度風險金，不得挪作他用,。 3．村級集體經(jīng)濟組織,、城鎮(zhèn)街道和企業(yè)對參保居民要給予扶持，并積極動員鼓勵社會力量捐資支持合作醫(yī)療,，提高合作醫(yī)療保障水平,。政府資助和社會捐助的資金全部納入合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。 4．農村“五?！睂ο?、城鎮(zhèn)“三無”對象，持有效期內的《最低生活保障救助證》的低保家庭,，城鄉(xiāng)持《低收入家庭援助證》家庭的重病患者,、持證殘疾人、老年人,、未成年人等困難群眾,，其個人繳費部分由當?shù)卣袚?/p> 市區(qū)建設、新興,、南湖,、新嘉、解放等街道應由街道出資部分和上述持證的低保人員,、持證殘疾人參保對象個人出資部分,，由市、區(qū)兩級財政各承擔50%,。 5．符合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保條件并辦理《浙江省居住證》的新居民,，其個人出資標準與參保地城鄉(xiāng)居民相同，其余部分由所在單位承擔,，稅前列支,。父母雙方或一方持有《浙江省居住證》并在嘉興市本級就讀的中小學生參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的,，其個人出資標準和政府資助標準與參保地戶籍城鄉(xiāng)居民相同。 （十七）補償辦法,。 1．2013年住院費用起報線，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為300元,；縣級醫(yī)院,、嘉興曙光中西醫(yī)結合醫(yī)院、嘉興朝聚眼科醫(yī)院為500元,；市級醫(yī)院,、浙江新安國際醫(yī)院為1000元；嘉興市外省級定點醫(yī)院為2000元,；其他定點醫(yī)院為2500元,。 2．2013年住院費用最高補償額為120000元。 3．2013年住院費用政策范圍內報銷： 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報銷比例為80%,，縣級醫(yī)院,、嘉興曙光中西醫(yī)結合醫(yī)院、嘉興朝聚眼科醫(yī)院為75%,，市級醫(yī)院,、浙江新安國際醫(yī)院為65%，嘉興市外省級定點醫(yī)院為50%,，其他定點醫(yī)院為40%,。每次住院費用均應按所在醫(yī)院的級別對應扣除起報線部分后再予以報銷。 醫(yī)改目標任務明確的重大疾病住院報銷比例：兒童白血病,、先天性心臟病住院醫(yī)療費用補償辦法仍按（嘉市衛(wèi)發(fā)〔2011〕71 號）文件執(zhí)行,。重性精神病、終末期腎?。蚨景Y）,、宮頸癌、乳腺癌,、耐多藥肺結核,、艾滋病機會性感染等6個重大疾病，住院醫(yī)療費用補償報銷辦法仍按照《嘉興市人民政府辦公室關于推進城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障試點工作的實施意見》（嘉政辦發(fā)〔2011〕156號）執(zhí)行,?；挤伟⑹车腊?、胃癌,、結腸癌、直腸癌,、慢性粒細胞白血病,、急性心肌梗塞,、腦梗死、血友病,、I型糖尿病,、甲亢、唇腭裂等12個病種的困難人員,，住院補償辦法參照《嘉興市人民政府辦公室關于推進城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障試點工作的實施意見》（嘉政辦發(fā)〔2011〕156號）執(zhí)行,。 4．2013年門診費用政策范圍內報銷： 普通門診費用報銷：社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報銷比例為40%，市級醫(yī)院,、嘉興曙光中西醫(yī)結合醫(yī)院,、嘉興朝聚眼科醫(yī)院、浙江新安國際醫(yī)院門診報銷比例10%,。非定點醫(yī)療機構不予報銷,。針灸、草藥等中醫(yī)藥列報服務項目門診報銷比例高于西醫(yī),、西藥列報費用補償比例20%,。原有家庭賬戶的，先由家庭賬戶支付,，家庭賬戶用完后由統(tǒng)籌基金支付,，當年原家庭賬戶仍未用完的下一年可繼續(xù)使用；原家庭帳戶已用完或新參保人員不再新建家庭賬戶的,，普通門診報銷在統(tǒng)籌基金中支付,，最高補償額800元（不含家庭賬戶費用）。 特殊病種門診費用報銷： （1）特殊病種范圍：惡性腫瘤放化療,、尿毒癥,、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、血友病、重性精神病,、兒童孤獨癥,、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）等10種特殊病種,。 （2）定點醫(yī)療機構：市本級各級合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構,、市外縣級以上公立醫(yī)療機構。 （3）報銷辦法：先按40%比例報銷,，當年度門診列報費用累計4000元以上部分按65%比例報銷,，特殊疾病報銷費用累計計入住院費用補償。 （4）確診為苯丙酮尿癥的10歲以內的患兒，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點購買無苯丙氨酸奶粉的費用納入特殊病種門診報銷范圍,。 5．住院分娩補償：參保孕產(chǎn)婦住院分娩,，在享受省衛(wèi)生廳和省財政廳聯(lián)合下發(fā)的《浙江省農村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目管理方案》（浙衛(wèi)發(fā)〔2010〕51號）規(guī)定的每人500元補助后，有妊娠合并癥,、并發(fā)癥等高危因素的,，其住院分娩發(fā)生的費用納入合作醫(yī)療住院補償范圍。 6．一般診療費,、門診診查費：合作醫(yī)療報銷70%,，個人自負30% 7. 符合救助條件的對象由民政部門按照有關規(guī)定給予救助。 （十八）積極探索城鄉(xiāng)居民大病保險制度（具體辦法另行研究制訂）,。 （十九）繼續(xù)探索商業(yè)保險參與合作醫(yī)療保險工作。嘉興市本級統(tǒng)一招標確定商業(yè)保險公司運作經(jīng)辦年度內市本級參保人員因意外傷害發(fā)生的符合條件的住院醫(yī)療費用的報銷補償,。資金從合作醫(yī)療基金中提取,。 （二十）市本級各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、市級醫(yī)院實行門診住院總額預付制（具體辦法另行制訂）,。 （二十一）市本級同級定點醫(yī)療機構檢查結果互認,，各級定點醫(yī)療機構住院門診醫(yī)療費用報銷比例按統(tǒng)籌地區(qū)同級醫(yī)療機構報銷政策執(zhí)行。 （二十二）加強與醫(yī)療救助制度的銜接,。大力資助符合條件的困難群眾參保,，加大對低保對象等困難群眾的醫(yī)療救助。醫(yī)療救助承擔的醫(yī)療費用,，由醫(yī)療救助專項資金支付,，由民政部門定期與定點醫(yī)院結算。 （二十三）完善市本級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申報制度,。嚴格定點醫(yī)療機構的準入和申報程序,，凡新申報定點醫(yī)療機構的單位，需提出申請,，經(jīng)南湖區(qū),、秀洲區(qū)、嘉興經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)（國際商務區(qū)）衛(wèi)生行政部門審核同意報市衛(wèi)生局批準公布（申請表見附件）,。 （二十四）統(tǒng)一調整完善市本級合作醫(yī)療藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄,，市本級各級各類定點醫(yī)院實行統(tǒng)一的藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄、統(tǒng)一支付比例,，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一審定公布,，并逐步提高甲類藥物的使用比例，控制抗菌藥物使用比例,。 五,、工作要求 （二十五）加強組織領導。南湖區(qū),、秀洲區(qū),、嘉興經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)（國際商務區(qū)）,、市級有關部門要切實提高對新形勢下鞏固發(fā)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度重要意義的認識，加強領導,，創(chuàng)新機制,，完善措施，落實責任,，強化考核,。要將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作納入年度考核內容，使市本級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作同步推進,，可持續(xù)發(fā)展,。 （二十六）加強監(jiān)管。要切實加強統(tǒng)籌區(qū)基金的監(jiān)管,，完善監(jiān)督措施,，落實監(jiān)管責任。要認真執(zhí)行財政部,、衛(wèi)生部有關基金財務會計制度,，從基金的籌集、撥付,、存儲,、使用等各個環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)管措施,，做到財政專戶管理和核算,，專款專用,，對合作醫(yī)療基金每年進行一次審計,，以區(qū)為單位，每月進行一次基金運行情況分析,，每半年進行基金運行情況檢查,，及時發(fā)現(xiàn)問題，落實措施,，確?；鸢踩\行。為保證各級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療資金及時,、足額到位,，市、區(qū),、鎮(zhèn)（街道）財政資助資金要在每年5月底前直接撥付到區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金專戶,。 （二十七）加強合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構建設。南湖區(qū)、秀洲區(qū),、嘉興經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)（國際商務區(qū)）要加強管理經(jīng)辦機構隊伍建設,，按要求落實人員編制，配足工作人員,，保證必要的工作經(jīng)費,，做到編制到位、人員到崗,、經(jīng)費落實,，嚴禁合作醫(yī)療編制人員從事其他崗位工作，合作醫(yī)療管理實行集中辦公,，加大對各經(jīng)辦機構,、定點醫(yī)療機構監(jiān)管，并定期組織開展合作醫(yī)療政策,、基本財務會計制度,、用藥目錄和服務目錄規(guī)范使用等業(yè)務知識的學習培訓，提高管理機構,、經(jīng)辦機構工作人員的業(yè)務水平。 （二十八）加大信息化建設力度,。加強市本級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療信息系統(tǒng)整合,、維護、管理,，實現(xiàn)管理機構,、經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構之間的聯(lián)網(wǎng),，合作醫(yī)療,、醫(yī)療救助“一站式”實時結報，實現(xiàn)省,、市,、區(qū)之間的合作醫(yī)療信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，完善合作醫(yī)療與省級醫(yī)院及全市醫(yī)療機構異地結報“一卡通”專項建設,。實行市本級網(wǎng)上審核,、網(wǎng)上信息匯總分析，建立監(jiān)測網(wǎng)絡和評估體系,。改進監(jiān)管手段,，建立監(jiān)管長效機制，提高管理服務水平和效率,。 （二十九）加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管,。各級衛(wèi)生行政部門要按照分級管理的原則，完善定點醫(yī)院的考核制度，加強對各級各類定點醫(yī)療機構合作醫(yī)療費用使用情況的監(jiān)管和考核,，嚴格執(zhí)行同級醫(yī)療機構檢查結果互認制度,，嚴禁合作醫(yī)療用藥、服務目錄超范圍補償,。堅持因病施治,、合理用藥、合理檢查,，遏制過度醫(yī)療,。進一步完善審核員制度，強化審核員責任,。充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用,，正確引導居民就近就醫(yī)，控制醫(yī)療費用的不合理增長,。 （三十）完善城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險,、民政救助制度的銜接。健全城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險,、民政救助信息系統(tǒng)的對接機制,、政策銜接機制，實現(xiàn)信息共享,，避免重復參保和報銷,。 （三十一）認真做好引導本地戶籍外出務工居民參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險和外出務工參保居民的就醫(yī)補償工作，探索建立在外出務工人員比較集中的城市確定定點醫(yī)療機構,、方便外出務工居民就醫(yī)報銷的機制,。 積極探索非本地戶籍新居民的參保結報方式，使已參加戶籍地合作醫(yī)療的新居民在嘉興就醫(yī)的費用可回參保地報銷,。 （三十二）進一步落實部門責任,。衛(wèi)生部門要指導、督促本地區(qū)合作醫(yī)療工作的實施,，嚴格定點醫(yī)院準入,，加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，開展合作醫(yī)療支付方式改革試點工作,，控制醫(yī)療費用的不合理增長,；做好商業(yè)保險參與合作醫(yī)療工作的指導及方案的審定，加強對合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的指導,，定期分析公布有關信息,。財政部門要做好資金的預算安排工作，確保資金按要求及時到位并加強監(jiān)管,。審計部門要依法對合作醫(yī)療基金的收繳和使用情況進行審計,、監(jiān)督和檢查,。教育部門要做好在校大、中小學生參保的宣傳發(fā)動和統(tǒng)計工作,，確保完成大,、中小學生參保率達到95%以上的目標任務。民政部門要做好重大疾病醫(yī)療救助補償工作,。勞動保障部門要配合做好城鎮(zhèn)居民參保相關工作,。社會保障部門要做好合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的維護，并及時進行調整完善,，確保新年度參保居民按時實時結報,。新居民事務部門要做好新居民參保及統(tǒng)計工作。統(tǒng)計部門每年1月底前及時提供城鎮(zhèn)居民,、農村居民的應參保人數(shù),。 （三十三）本辦法自2013年1月1日起正式實施，由市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領導小組辦公室負責解釋,。 附件：嘉興市市本級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請表 作者： 信息來源： |
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