| 嘉興市人民政府關(guān)于印發(fā)嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法的通知 | |
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各縣（市,、區(qū)）人民政府,，市政府各部門,、直屬各單位： 《嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法》已經(jīng)八屆市政府第28次常務(wù)會(huì)議審議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。 嘉興市人民政府 2019年11月29日 嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法 第一章 總則 第一條 為進(jìn)一步健全和完善我市基本醫(yī)療保障制度,，推進(jìn)健康嘉興建設(shè)，維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》和《浙江省社會(huì)救助條例》等法律,、法規(guī)和政策規(guī)定，制定本辦法,。 第二條 堅(jiān)持全覆蓋,、保基本,、多層次,、可持續(xù)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,、公平普惠,，權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則,。 第三條 建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ),，大病保險(xiǎn)為延伸,，醫(yī)療救助為托底，其他醫(yī)療保障為補(bǔ)充的多層次全民醫(yī)療保障體系,。 第四條 市,、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃,，貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障法律,、法規(guī)和政策,對醫(yī)療保障事業(yè)給予組織和經(jīng)費(fèi)保障，強(qiáng)化信息化建設(shè),。 第五條 本辦法適用于嘉興市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工,、城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）及其監(jiān)督管理服務(wù)機(jī)構(gòu)等,。 第六條 市醫(yī)療保障行政部門主管全市醫(yī)療保障工作?？h（市,、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)所屬行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障管理工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作,。 財(cái)政、衛(wèi)生健康,、民政,、人力社保、市場監(jiān)管,、教育,、審計(jì)、公安,、稅務(wù),、政務(wù)數(shù)據(jù)、工會(huì),、殘聯(lián)等部門和單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療保障服務(wù)和監(jiān)督管理工作,。 第二章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的下列單位和個(gè)人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)： （一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體,、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位,、個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含雇工,，下同）。 （二）本地戶籍,、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,。 （三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員,。 （四）繳費(fèi)年限符合本辦法規(guī)定的退休（職）人員。 （五）其他按規(guī)定參保的人員,。 第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi),，為其職工申請辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。 第九條 繳費(fèi)基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn) （一）屬用人單位的,，由用人單位和職工個(gè)人按月共同繳納,。用人單位以本單位在職職工工資總額為基數(shù)，按9%繳納,，其中：職工生育保險(xiǎn)0.5%,；在職職工個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)2%繳納，規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)由市醫(yī)療保障局按年公布,。 （二）靈活就業(yè)人員按職工個(gè)人規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)7%繳納,。 （三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付,。 （四）繳費(fèi)年限符合本辦法規(guī)定的退休（職）人員不繳費(fèi),。 第十條 職工（含靈活就業(yè)人員）按國家規(guī)定辦理退休（職）時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)須滿25 年,；原規(guī)定繳費(fèi)年限為20年的統(tǒng)籌地,，可分5年過渡到位。退休（職）時(shí)不足以上繳費(fèi)年限的,，可按以下方式繳足規(guī)定的繳費(fèi)年限： （一）按月延繳,。按當(dāng)年靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按時(shí)足額繳納至規(guī)定年限。延繳期間按在職職工標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。 （二）一次性補(bǔ)足,。按補(bǔ)繳時(shí)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的5%一次性補(bǔ)足不足年份的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按退休人員標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金,，記入醫(yī)保繳費(fèi)年限，不享受補(bǔ)繳期間職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。 第十一條 用人單位和個(gè)人必須按時(shí),、連續(xù)參保繳費(fèi),，按照“當(dāng)月繳費(fèi)次月享受”的原則享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)的，自繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的,，視作中斷參保,，須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后,，方可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 退休（職）人員應(yīng)自退休審批后3個(gè)月內(nèi)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接手續(xù),，并按本辦法享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；超過3個(gè)月以上的,，自辦理次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第十二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合,，個(gè)人賬戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理,。 個(gè)人賬戶分當(dāng)年個(gè)人賬戶和歷年個(gè)人賬戶。當(dāng)年個(gè)人賬戶有結(jié)余的,，結(jié)轉(zhuǎn)為歷年個(gè)人賬戶,。個(gè)人賬戶每年度計(jì)息一次，計(jì)息標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，其本金和利息歸個(gè)人所有,，可轉(zhuǎn)移接續(xù)和依法繼承。 第十三條 當(dāng)年個(gè)人賬戶按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入 （一）在職職工：45周歲（含）以下150元/月,，45周歲以上160元/月,。 （二）退休（職）人員：195元/月。 個(gè)人賬戶劃入額隨年齡段發(fā)生變化的,，均在次年1月1日起調(diào)整,。退休（職）人員在辦理銜接手續(xù)后的下月起調(diào)整。 第十四條 當(dāng)年個(gè)人賬戶主要用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門（急）診醫(yī)療費(fèi)和購藥費(fèi)用,；歷年個(gè)人賬戶可用于自負(fù),、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)，也可按規(guī)定用于配偶,、子女,、父母醫(yī)療共濟(jì)。 第十五條 普通門（急）診（購藥）待遇 一個(gè)年度內(nèi),，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的普通門（急）診和購藥醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年個(gè)人賬戶支付,。 （一）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：當(dāng)年個(gè)人賬戶不足支付的,，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門（急）診和購藥的起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工500元、退休（職）人員300元,；最高支付限額為6000 元,，超過最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。 （二）支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以及按政策實(shí)行醫(yī)共（聯(lián)）體管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付,；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,。 第十六條 住院待遇 一個(gè)年度內(nèi),，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付： （一）起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,。 （二）支付比例： 1．起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20萬元以下部分,，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）為90%,，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%,。 退休（職）人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn),。 2．20萬元以上部分統(tǒng)一按85%支付。 第十七條 規(guī)定病種門診待遇 （一）病種范圍：惡性腫瘤放化療,、尿毒癥血透和腹透,、器官移植抗排異、再生障礙性貧血,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、血友病、重性精神病,、肺結(jié)核病輔助治療（國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）,、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（國家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）等9種。 （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：符合規(guī)定病種條件的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選擇嘉興市域內(nèi)2家定點(diǎn)零售藥店作為其門診規(guī)定病種的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),。 （三）醫(yī)療待遇：在規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定病種目錄的針對性門診醫(yī)療費(fèi)用,，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)），由統(tǒng)籌基金按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例支付,。規(guī)定病種門診針對性中草藥治療費(fèi)用,，按每帖50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算，不足標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)結(jié)算,。 第十八條 家庭病床待遇 （一）設(shè)立條件：參保人員有下列情況之一的，可申請?jiān)O(shè)立家庭病床： 1．因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力的,； 2．惡性腫瘤晚期,，行為困難需要支持治療和減輕痛苦的； 3．三類以上手術(shù)（按衛(wèi)健部門劃分類別標(biāo)準(zhǔn)）后屬恢復(fù)期的,； 4．臨終關(guān)懷病人,。 （二）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元；最高支付限額為每月2000元（建床時(shí)段內(nèi)可統(tǒng)籌使用）,。 （三）醫(yī)療待遇：建床期間符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分醫(yī)療費(fèi),，由統(tǒng)籌基金按70%支付,。 第十九條 建國前參加革命工作的老工人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門（急）診（購藥）費(fèi)用，先由當(dāng)年個(gè)人賬戶支付,，當(dāng)年個(gè)人賬戶不足支付的,，普通門（急）診（購藥）起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,，由統(tǒng)籌基金支付85%。發(fā)生的住院（含規(guī)定病種門診）醫(yī)療費(fèi),，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后,，對其自負(fù)部分由統(tǒng)籌基金按85%支付。 第三章 生育保險(xiǎn)待遇 第二十條 生育保險(xiǎn)待遇分為生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)（包括計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)）,。生育津貼按職工所在單位上年度職工月平均工資÷30天×可享受產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā), 可享受產(chǎn)假天數(shù)按《浙江省女職工勞動(dòng)保護(hù)辦法》等法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行,。生育醫(yī)療費(fèi)按定額發(fā)放。 第二十一條 符合下列條件,，可享受生育保險(xiǎn)待遇： （一）符合法定條件生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù),； （二）生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)參加生育保險(xiǎn)（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）并連續(xù)足額繳費(fèi)滿12個(gè)月。 第二十二條 生育保險(xiǎn)待遇享受類別 （一）用人單位職工參保并繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的,，女職工本人生育,，享受生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)； （二）靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，參保人員本人生育,，享受生育醫(yī)療費(fèi)； （三）職工未就業(yè)配偶生育,，用人單位已為職工參加生育保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定月份,，且符合法定生育條件的，享受生育醫(yī)療費(fèi)(不包括計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)),。 第二十三條 生育醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn) （一）生育醫(yī)療費(fèi)（含產(chǎn)前檢查）定額標(biāo)準(zhǔn)：早期妊娠門診流產(chǎn)為400元,；早期妊娠住院流產(chǎn)為1500元；中期妊娠住院引產(chǎn)2500元,；正常分娩為3000元,；手術(shù)助產(chǎn)3500元；剖宮產(chǎn)5000元,；宮外孕手術(shù)5000元,。 （二）計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)：放、取節(jié)育環(huán)400元,；取殘環(huán)嵌頓環(huán)500元；開腹取環(huán)或經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)3000元,；皮下埋植放置,、取出術(shù)500元；輸卵管結(jié)扎術(shù)1000元,；輸卵管吻合術(shù)5000元,；輸精管結(jié)扎術(shù)800元；輸精管吻合術(shù)4000元,。 參保職工施行本條第（一）項(xiàng)手術(shù)時(shí),，同時(shí)施行第（二）項(xiàng)手術(shù)的,，其第（二）項(xiàng)手術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。 第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 第二十四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）： （一）本地戶籍,、未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民,； （二）非本地戶籍，但持有浙江省居住證,，在戶籍地未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的新居民及其子女,； （三）各類全日制高等學(xué)校（包括民辦高校）全日制本?？粕⒀芯可形磪⒓討艏匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的學(xué)生,。 第二十五條 居民醫(yī)保參保人員按年繳費(fèi)，中途或接續(xù)參保須繳全年費(fèi)用,。參保人員在規(guī)定時(shí)間辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后,，即可在年度內(nèi)按照本規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。參保人員在超過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間后參保的,，居民醫(yī)保待遇自繳費(fèi)的3個(gè)月后開始享受,。 第二十六條 符合下列條件之一，接續(xù)或中途參保的,，自繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇： （一）本地戶籍復(fù)退軍人,、婚嫁遷入、歸正人員,、大學(xué)畢業(yè)生等人員,； （二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷（終止）或跨制度、跨統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員,，在3個(gè)月內(nèi)接續(xù)參保繳費(fèi)的,； （三）全日制高等學(xué)校（包括民辦高校）全日制本專科和研究生新入學(xué)學(xué)生,； （四）特困供養(yǎng)人員,、最低生活保障家庭、最低生活保障邊緣家庭,、持證殘疾人,、計(jì)生特殊家庭等參保人員； （五）新遷入的嘉興戶籍人員,。 新生兒（含符合參保條件新居民其新生兒）于出生3個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)（跨年度的,，須按全年標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳上年度費(fèi)用），待遇自出生之日起享受。 第二十七條 居民醫(yī)?；I資實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合,。按照收支平衡原則，根據(jù)基金支出情況,，建立籌資標(biāo)準(zhǔn)確定和調(diào)整機(jī)制,。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)（包括個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）每年由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門確定并公布。 以學(xué)校為單位參保的在校大學(xué)生（研究生）按居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%繳納（小數(shù)后四舍五入,，下同）,。當(dāng)年大學(xué)新生和畢業(yè)生按居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的15%繳納。 對持浙江省居住證參保的,，個(gè)人按本地戶籍城鄉(xiāng)居民相同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),，財(cái)政按相同標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。 第二十八條 持證殘疾人,、計(jì)生特殊家庭等困難參保人員,，特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員,、最低生活保障邊緣家庭成員和縣級以上人民政府確定的其他困難人員,，其個(gè)人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)卣袚?dān)。 第二十九條 普通門（急）診（購藥）待遇 一個(gè)年度內(nèi),，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的普通門（急）診和購藥醫(yī)療費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付： （一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以及按政策實(shí)行醫(yī)共（聯(lián)）體管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按50%支付，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按20%支付,，其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按10%支付,。 （二）居民醫(yī)保門診年度基金最高補(bǔ)償額為800元。 第三十條 住院待遇 一個(gè)年度內(nèi),，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,，按以下規(guī)定支付： （一）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,。最高支付限額20萬元。 （二）支付比例：在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分,，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）按80%支付,；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按75%支付；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按 65%支付,。 第三十一條 規(guī)定病種門診待遇 （一）病種范圍：惡性腫瘤放化療,、尿毒癥血透和腹透、器官移植抗排異,、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病,、重性精神病,、肺結(jié)核病輔助治療（國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（國家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）,、兒童孤獨(dú)癥等10種,。 （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：符合規(guī)定病種條件的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選擇嘉興市域內(nèi)2家定點(diǎn)零售藥店作為其門診規(guī)定病種的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。 （三）醫(yī)療待遇：規(guī)定病種參保人員在選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種支付范圍的針對性治療費(fèi)用,，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）按65%支付,。規(guī)定病種門診針對性中草藥治療費(fèi)用，按每帖50元的最高標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算,，不足標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)結(jié)算。 第三十二條 未享受未就業(yè)配偶生育醫(yī)療待遇的參保人員,，發(fā)生符合法定生育條件的住院分娩,，可享受500元定額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,，不計(jì)入最高支付限額額度,。 第五章 大病保險(xiǎn) 第三十三條 建立全市統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)保的人員統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)保障范圍,，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一資金管理和統(tǒng)一基金核算,。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支,，并統(tǒng)一委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。 第三十四條 大病保險(xiǎn)基金主要通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金等籌集,，籌資標(biāo)準(zhǔn)按照待遇適度,、可持續(xù)的原則，根據(jù)基金收支情況,，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門確定并公布,。 第三十五條 大病保險(xiǎn)支付范圍 （一）使用按規(guī)定確定為大病保險(xiǎn)特殊藥品、罕見病特殊藥品的醫(yī)療費(fèi)用,； （二）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院（含規(guī)定病種,、慢性病門診）醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付（含各類補(bǔ)助）后的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用,； （三）居民醫(yī)保參保人員在最高支付限額以上,，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院（含規(guī)定病種門診）醫(yī)療費(fèi)用。 第三十六條 參保人員在一個(gè)年度內(nèi),，納入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用1.5萬元（不含）至5萬元部分,，由大病保險(xiǎn)基金支付60%；5萬元（不含）以上，由大病保險(xiǎn)基金部分支付70%,。 貧困人口納入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用7500元（不含）至5萬元部分,，由大病保險(xiǎn)基金支付65%；5萬元（不含）以上部分,，由大病保險(xiǎn)基金支付75%,。 第六章 醫(yī)療救助 第三十七條 根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度有關(guān)問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕121號）和《浙江省醫(yī)療保障局浙江省民政廳浙江省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的指導(dǎo)意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕10 號）等規(guī)定，完善醫(yī)療救助制度,。 第三十八條 落實(shí)和健全醫(yī)療救助資金財(cái)政主渠道保障機(jī)制,。醫(yī)療救助工作堅(jiān)持屬地管理原則，實(shí)行市,、縣級人民政府負(fù)責(zé)制,，各地政府按原籌資渠道和籌資方式，將醫(yī)療救助資金列入財(cái)政預(yù)算,，切實(shí)保障醫(yī)療救助工作需求,。 第三十九條 持有嘉興市戶籍、符合下列條件之一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為醫(yī)療救助對象： （一）特困供養(yǎng)人員,； （二）最低生活保障家庭成員,； （三）最低生活保障邊緣家庭成員； （四）納入低保,、低邊的因病致貧等對象（支出型貧困家庭成員）,； （五）縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。 第四十條 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn) 一個(gè)年度內(nèi),，符合條件的救助對象,，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（門診、住院和購藥費(fèi)用）,，在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)償后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)給予救助： （一）特困供養(yǎng)人員全額救助,； （二）最低生活保障家庭成員按80%救助,； （三）最低生活保障邊緣家庭、支出型貧困家庭成員按70%救助,； （四）本市戶籍的0-14周歲（含14周歲）患先天性心臟病,、白血病病種的參保兒童按80%救助； （五）當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他救助對象按不低于50%救助,。 醫(yī)療救助最高救助額為12萬元,。具有多重身份的對象按照就高不就低的原則開展救助，累計(jì)最高救助金額不超過12萬元,。 第四十一條 特困供養(yǎng)人員,、最低生活保障家庭,、最低生活保障邊緣家庭、支出型貧困家庭成員由民政部門認(rèn)定,。 第七章 醫(yī)療保障管理 第四十二條 醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理,。醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療醫(yī)藥資源配置、參保人員分布和醫(yī)療保障管理服務(wù)能力等實(shí)際情況,，確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總體規(guī)模和空間布局，合理制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的基本條件,，并向社會(huì)公布,。 第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須自愿申請,，經(jīng)醫(yī)療保障部門核實(shí),、評估，并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議后才可為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù),。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障法規(guī)和政策,，遵守定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理,，全市互認(rèn),。 第四十四條 參保人員享受醫(yī)療保障待遇按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄以及國家,、省,、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第四十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保障基（資）金（以下簡稱醫(yī)療保障金）支付范圍： （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,； （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （四）在境外就醫(yī)的,； （五）國家規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用,。 第四十六條 轉(zhuǎn)診就醫(yī)支付 （一）嘉興市域內(nèi)就醫(yī)購藥的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對應(yīng)比例支付,。 （二）按衛(wèi)生健康部門要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自費(fèi)10%后,，統(tǒng)一按三級醫(yī)院比例支付,。 （三）未按衛(wèi)生健康部門要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，先由個(gè)人自費(fèi)20%后,，統(tǒng)一按三級醫(yī)院比例支付。 在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診,、搶救的,，先由個(gè)人自費(fèi)10%后,，再按相應(yīng)等級醫(yī)院比例支付。 第四十七條 住院起付標(biāo)準(zhǔn)一年計(jì)收一次,。多次住院或轉(zhuǎn)院的,，按最高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)收。 第四十八條 對長期居住外地或因工作原因需駐外地3個(gè)月以上的,，可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地安置（暫居外地）手續(xù),，其居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用視同我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷,。期間臨時(shí)回原居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，按外地急診處理。 第四十九條 費(fèi)用結(jié)算方式 （一）參保人員憑本人社會(huì)保障·市民卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥,，應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,，由參保人員直接向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付；其余的由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算,。 （二）因故未能刷卡結(jié)算的（定點(diǎn)零售藥店除外）,，參保人員應(yīng)憑醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、清單,、出院小結(jié)等到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及網(wǎng)點(diǎn)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,。 （三）至年度末，參保人員連續(xù)住院滿6個(gè)月以及家庭病床建床患者,，應(yīng)予結(jié)算,。 第五十條 積極開展醫(yī)保支付方式改革。實(shí)行以總額預(yù)算為基礎(chǔ),，綜合應(yīng)用按病組,、按床日、按人頭等復(fù)合型付費(fèi)方式,，充分發(fā)揮醫(yī)療保障在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,。日間手術(shù)門診應(yīng)結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，科學(xué)核定醫(yī)療費(fèi)用,，按相應(yīng)等級醫(yī)院住院比例結(jié)算,。 第八章 監(jiān)督管理 第五十一條 基本醫(yī)療保障金實(shí)行分級管理，統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶,，實(shí)行收支兩條線管理,，執(zhí)行社會(huì)保障基金預(yù)決算制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算管理制度。任何部門,、單位和個(gè)人均不得侵占,、擠占和挪用醫(yī)療保障金，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算,。 第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽協(xié)議的,，依照有關(guān)約定追究其違約責(zé)任,。 參保人員違反基本醫(yī)療保障規(guī)定并造成醫(yī)療保障金損失的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保障金,，并可向用人單位通報(bào),。 第五十三條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障金的,，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定,，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障金。屬于醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的,，解除服務(wù)協(xié)議,；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格,。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理,。 第五十四條 醫(yī)療保障行政部門,、征收機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保障規(guī)定的,，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定處理,。 第五十五條 公民、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救助管理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療救助規(guī)定的,，按照《社會(huì)救助暫行辦法》《浙江省社會(huì)救助條例》等規(guī)定處理,。 第五十六條 公民、法人或者其他社會(huì)組織對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員,、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員,，以及參保人員等涉嫌違規(guī)或欺詐騙取醫(yī)療保障金的行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)證據(jù),、線索,，經(jīng)查證屬實(shí)的應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。 醫(yī)保,、公安,、財(cái)政、衛(wèi)生健康,、審計(jì),、市場監(jiān)管等部門應(yīng)建立聯(lián)合打擊欺詐騙取醫(yī)療保障金的工作機(jī)制，確保醫(yī)療保障金安全,，維護(hù)參保人員合法權(quán)益,。 第九章 附則 第五十七條 根據(jù)基本醫(yī)療保障運(yùn)行情況，需對相關(guān)政策作調(diào)整的,，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局等部門提出意見,，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。 第五十八條 本辦法所稱的自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及其他費(fèi)用,。自負(fù)費(fèi)用是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍,，按規(guī)定應(yīng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、乙類藥個(gè)人先承擔(dān)部分,、按比例報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和最高支付限額以上部分,。最高支付限額是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的最高醫(yī)療費(fèi)，而非實(shí)際支付基金,。 第五十九條 本辦法所稱年度均為每年的1月1日至12月31日,。 第六十條 本辦法自2020年1月1日起施行。原《嘉興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(嘉政發(fā)〔2014〕87號),、《嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(嘉政發(fā)〔2013〕93號),、《嘉興市本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(暫行)》(嘉政辦發(fā)〔2013〕159號)、《關(guān)于調(diào)整市本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的通知》(嘉政辦發(fā)〔2014〕101號)同時(shí)廢止,。我市原基本醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準(zhǔn)。 作者： 信息來源： |
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