| 嘉興市醫(yī)療保障局 嘉興市財政局關于印發(fā)《嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法實施細則》的通知 | |
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各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局,，嘉興經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)（國際商務區(qū)）財政局,，市財政局港區(qū)分局，市各有關單位： 為貫徹實施《嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法》（嘉政發(fā)〔2019〕20號）,，特制定《嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行,。 嘉興市醫(yī)療保障局 嘉興市財政局 2019年12月31日 《嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法實施細則》政策解讀 嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法實施細則 為貫徹落實《嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法》（嘉政發(fā)〔2019〕20號）（以下簡稱“《辦法》”），結合國家,、省有關醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)定,，制定本實施細則。 第一章 職工基本醫(yī)療保險 第一條 用人單位在職職工參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?，個人繳費部分由單位按規(guī)定按月代扣代繳。 領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員按規(guī)定參加職工醫(yī)保,，應繳納的醫(yī)療保險費執(zhí)行靈活就業(yè)人員標準,，所繳費用由失業(yè)保險基金承擔。 第二條 職工個人繳費基數(shù)調整時間為每年的1月1日,。 第三條 職工醫(yī)保以參保登記與繳費時間一致為原則,，即參保人員在當月參保登記期內（即繳費信息結算截止日前）完成有效參保登記，次月按規(guī)定享受醫(yī)保待遇,。未按規(guī)定足額繳納的,，次月起停止享受醫(yī)保待遇。 第四條參保人員辦理退休（職）手續(xù)時,，其繳費不足規(guī)定繳費年限的,，按履行補足年限時的年度繳費標準和年限計算,。 辦理退休（職）手續(xù)時，其繳費不足規(guī)定繳費年限,，原規(guī)定一次性補足的補繳比例低于5%的統(tǒng)籌地,，可分五年過渡到位。 第五條 個人賬戶余額符合以下條件的,，可以依法繼承,、轉移或退還本人： （一）參保人員死亡，其個人賬戶余額可依法繼承,。 （二）參保人員辦理醫(yī)保關系轉移手續(xù),，其個人賬戶余額轉移至接續(xù)參保地。 （三）參保人員按國家規(guī)定辦理退休（職）手續(xù)時,，其繳費年限未達規(guī)定年限,，參保人員不愿按規(guī)定補足的，經(jīng)本人申請,，終止醫(yī)療保險關系,，個人賬戶余額退還本人。 （四）參保人員喪失中華人民共和國國籍的,，可書面申請終止基本醫(yī)療保險關系,，個人賬戶余額退還本人。 （五）參保人員由職工醫(yī)保轉為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的,，其個人賬戶余額可繼續(xù)使用,。 （六）參保人員醫(yī)保關系從異地轉入時，轉出地醫(yī)保經(jīng)辦機構提供的個人賬戶余額無法區(qū)分當年,、歷年結余的,，其轉入的個人賬戶余額視作歷年個人賬戶。 第六條 實行藥品零差價的公立醫(yī)療機構或者參照公立醫(yī)療機構收費價格改革,、實行藥品零差價的民營醫(yī)療機構收取的門診診查費（一般診察費）,，由統(tǒng)籌基金按80%支付，不計入最高支付限額,。 第七條參保人員符合家庭病床建床條件的,，可向所在地社區(qū)衛(wèi)生服務機構申請，由醫(yī)師依據(jù)病情開具職工醫(yī)保家庭病床備案表,，經(jīng)定點醫(yī)療機構上傳備案表至經(jīng)辦機構,，由經(jīng)辦機構審核同意后，原則上由所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責建床,。 第八條 職工生育保險待遇 （一）職工生育待遇享受,，以生育或實施計劃生育手術時的參保身份為準。 （二）參保職工或未就業(yè)配偶已享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）生育醫(yī)療費用報銷的,，差額享受職工或未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用,。 （三）宮外懷孕的非手術針對性治療,，符合生育保險支付范圍的醫(yī)療費用，按不高于手術治療生育補償標準按實由生育保險支付,。 （四）采取避孕措施失敗的已婚已育,、無生育服務登記證的女職工，其流產（引產）,、宮外孕手術醫(yī)療費用按生育醫(yī)療費定額補償標準由生育保險基金支付,，但不享受其他生育保險待遇。 （五）未符合連續(xù)足額繳費滿12個月的女職工生育,，但配偶已連續(xù)足額繳納生育保險費滿12個月的，參照未就業(yè)配偶有關規(guī)定,，享受生育醫(yī)療費,。 （六）新成立單位按當年度職工月平均工資計發(fā)生育津貼。 第二章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保嵭邪茨昀U費,，參保繳費期為上一年度12月31日前。在此繳費期前參保繳費的,，即可在醫(yī)保年度內按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇,。 第十條 居民醫(yī)保參保工作由鎮(zhèn)（街道）統(tǒng)一組織實施，戶籍所在地村（社區(qū)）提供有關服務工作,。 持浙江省居住證的新居民參保工作由所在鎮(zhèn)（街道）新居民管理部門負責統(tǒng)一組織實施,，并應加強審核，避免重復參保,。 全日制高等學校在校學生以學校為單位參保,，由所在學校統(tǒng)一組織實施，并做好參保,、繳費等工作,。 第十一條 超過規(guī)定繳費期需中途或接續(xù)參保的，參保人可持身份證等有效證明到鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保繳費手續(xù),。 符合《辦法》第二十六條規(guī)定人員需中途或接續(xù)參保的,，持相關證明材料和身份證等有效證明到鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保繳費手續(xù)。 第十二條 符合《辦法》第二十八條規(guī)定的持證殘疾人,、計生特殊家庭,、特困供養(yǎng)人員，最低生活保障家庭成員,、最低生活保障邊緣家庭成員和縣級以上人民政府確定的其他困難人員,，由區(qū)、鎮(zhèn)（街道）民政,、計生,、殘聯(lián)等部門審核確認后,，其信息通過相關信息系統(tǒng)錄入居民醫(yī)保參保系統(tǒng)。 年度內新增資助參保對象,，經(jīng)審批通過后當月資助參保,，次月生效。個人當年已參保的,，不退保費,，次年資助參保。對退出對象,，當年參保繼續(xù)有效,，次年不再資助。 第十三條 參保人員繳納的居民醫(yī)保費,，待遇期一經(jīng)生效,，其個人繳納的醫(yī)保費不予退回。 第十四條實行藥品零差價的公立醫(yī)療機構或者參照公立醫(yī)療機構收費價格改革,、實行藥品零差價的民營醫(yī)療機構收取的 門診診查費（一般診察費）,，統(tǒng)籌基金按70%的比例報銷，不計入居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц额~,。 第十五條在校大學生參保的,各地財政按個人繳費標準同等比例予以補助。財政補助部分按學?；蛐^(qū)地址歸屬地原則,，由當?shù)卣袚?/p> 第十六條 當年新入學大學生參加居民醫(yī)保，待遇自參保繳費次月起享受,；當年畢業(yè)大學生參加居民醫(yī)保待遇自畢業(yè)次月起停止享受,。 第三章 其他醫(yī)療保障 第十七條 大病保險待遇起止時間與基本醫(yī)療保險待遇一致。一個醫(yī)保年度內,，同一統(tǒng)籌地職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇轉換的,，納入大病保險支付范圍的醫(yī)療費合并計算，起付線按一次計算,。 第十八條 醫(yī)療救助資金籌集標準根據(jù)收支結余情況定期清算調整,。 第十九條 本市戶籍0—14周歲（含）患先天性心臟病、白血病病種救助由救助對象（或委托人）持身份證或戶口本,、社會保障市民卡和相關醫(yī)院診斷證明,，向所在鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，填寫醫(yī)療救助申請表,，經(jīng)鎮(zhèn)（街道）初審,，由縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門審批。 當?shù)卣?guī)定的其他救助對象按其規(guī)定申請和認定,。 第四章 醫(yī)療保障管理 第二十條 參保人員治療因生育引起的并發(fā)癥,，其醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。 第二十一條 定點醫(yī)療機構應為參保人員選擇安全有效,、價格合理的藥品,，須嚴格執(zhí)行國家、省,、市有關處方管理規(guī)定,。規(guī)定病種門診中草藥不超過14帖。因特殊原因需轉市域外中草藥治療的,，最高不超過30帖,。 第二十二條 參保人員住院前的門（急）診費用不列入住院費用。 第二十三條 參保人員在住院期間發(fā)生的普通門診費用原則上不予支付,。但確因病情需要,，經(jīng)病區(qū)醫(yī)生批準并出具外配處方或者轉外檢查醫(yī)囑單等相關材料，可列入住院醫(yī)療費用結算,。 經(jīng)病區(qū)醫(yī)生批準并出具外配處方或者轉外檢查醫(yī)囑單等到嘉興市域外定點醫(yī)藥機構檢查或購藥等，按住院轉外就醫(yī)規(guī)定進行結算,。 第二十四條辦理規(guī)定病種備案時,，須憑二級及以上定點醫(yī)療機構（重性精神病由精神專科醫(yī)療機構）開具的基本醫(yī)療保險規(guī)定病種備案表及相關病史信息,，由定點醫(yī)療機構上傳至經(jīng)辦機構備案確認,，或由參保人員憑基本醫(yī)療保險規(guī)定病種備案表、出院小結等向經(jīng)辦機構申請備案確認,。 需變更門診規(guī)定病種指定藥店的,，參保人員須憑社會保障市民卡到經(jīng)辦機構辦理。 第二十五條轉外就醫(yī) （一）參保人員因病情需要,，轉往嘉興市域外定點醫(yī)療機構治療的,，按衛(wèi)生健康部門規(guī)范轉診要求，由定點醫(yī)療機構上傳轉外就醫(yī)備案信息至經(jīng)辦機構備案,。因特殊原因,，定點醫(yī)療機構無法將轉外就醫(yī)備案信息上傳至經(jīng)辦機構的，參保人員可憑社會保障市民卡和定點醫(yī)療機構開具的轉診單,，到參保地經(jīng)辦機構辦理備案,。轉外就醫(yī)備案有效期為兩年。 （二）轉外住院期間確因治療需要,，憑醫(yī)生外配處方或醫(yī)囑到嘉興市外的定點藥店購藥等醫(yī)療費可列入住院費用,。 （三）轉外就醫(yī)起付標準統(tǒng)一按三級醫(yī)療機構規(guī)定執(zhí)行。 第二十六條在市域外未直接刷卡結算就醫(yī)的,，使用藥品確屬就醫(yī)地醫(yī)保支付范圍的,，可參照乙類藥品規(guī)定支付,。診療項目按我省規(guī)定執(zhí)行。 第二十七條 異地安置（暫居外地）就醫(yī) （一）參保人員異地安置,、暫居外地3個月以上,，可持社會保障市民卡或身份證至參保地經(jīng)辦機構辦理備案申請 ；備案生效后,，須在3個月后方可撤銷異地就醫(yī)備案或修改備案地,。 （二）已辦理異地安置、暫居外地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員,，需轉院至備案地外定點醫(yī)療機構就醫(yī),，辦理轉院手續(xù)的，其醫(yī)療費用先由個人自費10%后統(tǒng)一按三級醫(yī)療機構支付,。未辦理轉院手續(xù),，其醫(yī)療費用先由個人自費20%后，再統(tǒng)一按三級醫(yī)院比例支付,。 第二十八條出國帶藥 （一）參保人員出國（境）期間確需攜藥品持續(xù)治療的,，由定點醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)生依據(jù)病情及出國（境）時間長短，出具的基本醫(yī)療保險出國（境）攜帶藥品備案表,，由定點醫(yī)療機構上傳至經(jīng)辦機構備案或參保人憑本人社會保障（市民）卡（或身份證）,、醫(yī)師開具基本醫(yī)療保險出國（境）攜帶藥品備案表向參保地經(jīng)辦機構備案。 （二）備案治療疾病的藥量不超過6個月,。 （三）出國（境）帶藥備案期間,，暫停參保人員在國內定點醫(yī)藥機構就醫(yī)結算?；貒?，應到辦理備案的定點醫(yī)療機構或經(jīng)辦機構申請取消終止備案手續(xù)。 第二十九條大病保險特殊藥品使用 （一）參保人員需使用大病保險特殊藥品的,，須由二級及以上定點醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)生出具嘉興市大病保險特殊藥品使用備案表并提供相關病史信息,，由醫(yī)療機構上傳至經(jīng)辦機構確認備案或由參保人憑二級及以上定點醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)生出具嘉興市大病保險特殊藥品使用備案表、本人社會保障（市民）卡（或身份證）,、門診病歷或出院小結以及病理報告,、基因檢測報告等最近相關病史材料，向參保地經(jīng)辦機構申請并確認備案,。 （二）參保人員按規(guī)定辦理大病藥品備案時,，可選定定點醫(yī)療機構和定點藥店各一家作為配藥指定醫(yī)藥機構。 第三十條 定點醫(yī)療機構接診外傷患者時,，應詳細了解外傷原因,，并作好記載。因工傷、第三方責任等不屬醫(yī)保支付的,，應不予刷卡,。 參保人員報銷因意外傷害引起的醫(yī)療費用時，應提供首診病歷原件,、外傷經(jīng)過情況說明原件,；若有第三方賠付責任的，應提供交警事故認定書,、法院判決書,、調解協(xié)議書等相關部門出具的材料。 第五章 待遇結算管理 第三十一條參保人員的醫(yī)療費用結算按以下規(guī)定辦理： （一）參保人員醫(yī)療保障待遇按醫(yī)療費用發(fā)生時可享受險種規(guī)定執(zhí)行,。 （二）全國跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結算的,，按就醫(yī)地的醫(yī)保目錄、參保地的支付比例執(zhí)行,。 （三）急診留院觀察后直接住院,，留院觀察費用可按住院結算，起付標準按一次計算,；留院觀察后未住院的,，留院觀察費用按門（急）診規(guī)定報銷。 第三十二條經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用結算事宜按定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議和有關規(guī)定執(zhí)行,。 第三十三條 在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥的,，須直接刷卡結算。因特殊情況未能刷卡結算的,，門診憑社會保障市民卡、門（急）診發(fā)票原件及相關病歷資料,，住院憑社會保障市民卡,、住院發(fā)票原件、費用清單,、出院小結及其他相關病歷資料到經(jīng)辦機構或網(wǎng)點報銷,。 當年醫(yī)療費原則上應在次年年底前完成報銷。 第三十四條參保人員不得重復享受基本醫(yī)療保險待遇,。已享受商業(yè)保險或者其他幫困,、補助等待遇的，按本地實際報銷額與已享受待遇之和不大于總醫(yī)療費用原則給予補差報銷,。 第三十五條一個醫(yī)保年度內,，參保人員轉換險種的，其醫(yī)療費按對應險種分別結算,。若年度內在同一統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)多次轉換,，同一險種的起付標準和醫(yī)療費予以累計計算。 第六章附則 第三十六條本實施細則自2020年1月1日起施行。原規(guī)定與本實施細則不一致的,，以本實施細則為準,。 作者： 信息來源： |
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